5/16/2015

Cetak Bukti Pengisian Biodata

UNIVERSITAS GADJAH MADA

BUKTI PENGISIAN BIODATA CALON MAHASISWA PROGRAM SARJANA DAN DIPLOMA

ANGKATAN 2015
Nama Universitas
Fakultas
Program Studi
Jalur
Nama Lengkap
Nomor Pendaftaran
T empat dan T anggal Lahir
Alamat
Nomor T elepon/HP
Asal SMA
Nama Ayah/Wali
Nama Ibu
Pekerjaan Ayah
Pekerjaan Ibu
Pendapatan Kotor Ayah
Pendapatan Kotor Ibu
Scan Foto T erbaru
Scan Surat Keterangan dari Kepala Sekolah
Scan Surat Keterangan Penghasilan Ayah
Scan Surat Keterangan Penghasilan Ibu
Scan Surat Pernyataan tidak menarik biaya
Scan Surat Pernyataan tata tertib
Scan Surat Keterangan Sehat dari dokter
Scan Surat Keterangan Bebas NAPZA dari
dokter
Scan Hasil Laboratorium terkait Bebas NAPZA
T anggal Input

UNIVERSIT AS GADJAH MADA

PET ERNAKAN
S1 ILMU DAN INDUST RI PET ERNAKAN
SNMPT N/SPMB
Imam Latif Yuswindar
4150492937
Klaten,Jawa T engah , 14-04-1997
Rt 03/Rw 08,T ebon Gede,T ambong Wetan,Kalikotes
Kab. Klaten, Jawa T engah
085702054142,
MA MU'ALLIMIN MUHAMMADIYAH
Yusup Kusnanta
Marwiyah
PEGAWAI NEGERI
PEGAWAI NEGERI
Rp 4.000.000,Rp 6.200.000,Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
16-05-2015 22:47:43

Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa :

1. Bahwa seluruh dokumen, data, informasi, dan/atau keterangan yang saya sampaikan, berikan, kirimkan, dan/atau isikan adalah benar, sah,
legal dan/atau sesuai dengan keadaan dan/atau kenyataan.
2. Apabila dikemudian hari, dokumen, data, informasi, dan/atau keterangan sebagaimana dimaksud pada angka 1 tidak benar, tidak sah, tidak
legal dan/atau tidak sesuai dengan keadaan dan/atau kenyataan, Universitas Gadjah Mada berhak memberhentikan saya sebagai Mahasiswa
Universitas Gadjah Mada.
3. Saya mengijinkan Universitas Gadjah Mada untuk menggunakan dan/atau membagi informasi yang saya isikan dalam aplikasi ini kepada
pihak-pihak yang berwenang.

16-05-2015 22:49:16

Imam Latif Yuswindar

http://um.ugm.ac.id/2015_registrasi/biodata/cetak_pendaftar.php

1/1