DMK INTERNA 2

PENYAKIT GINJAL KRONIS

Oleh:
Laila Miftakhul Jannah

010810017

Pembimbing :

dr. Awalia, SpPD, FINASIM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

LAB / SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RSUD DR. SOETOMO SUR ABAYA
2012

I.

IDENTITAS PENDERITA
Nama
: Tn. Hari
Umur
: 48 th
Jenis kelamin
: laki-laki
Alamat
: Simo Pronajaya 1/12
Pekerjaan
: Tukang las
Agama
: Islam
Suku bangsa
: jawa
Status pernikahan
: menikah
Tanggal MRS
: 28 Mei 2012
Tanggal pemeriksaan
: 30 Mei 2012
No. DMK
: 12.08.59.86

II.

DATA DASAR
Anamnesa
Keluhan utama : Sesak nafas
Riwayat penyakit sekarang:
Tn H. datang dengan keluhan sesak nafas sejak 3 hari sebelum
masuk rumah sakit. Sesak dirasakan semakin memberat, tidak
dipengaruhi aktivitas, tidak membaik dengan istirahat. 1 hari sebelum
masuk rumah sakit pasien tidak bisa tidur karena jika dibuat tidur
pasien akan semakin sesak. Sesak sedikit membaik jika pasien dalam
posisi duduk. Sesak terkadang disertai dengan batuk berdahak yang
bercampur sedikit darah. Sesak tidak disertai dengan nyeri dada, panas
badan, mual, muntah.
Pasien mengeluh kaki bengkak sekitar 3 hari sebelum masuk
rumah sakit, bengkak terutama jika pasien duduk atau bangun dari
tempat tidur, dan menghilang jika pasien dalam posisi berbaring.
Pasien juga mengeluh badan lemas, letih, dan lesu 1 minggu
sebelum masuk rumah sakit, terasa berat jika pasien melakukan
aktivitas. Penurunan berat badan disangkal oleh pasien, nafsu makan
dalam batas normal. Buang air kencing dan buang air besar dirasakan
lancar dan normal oleh pasien, kencing sehari sekitar 1 botol aqua
besar (+ 1500cc). Nyeri pinggang disangkal. Perdarahan disangkal.
Pasien tidak mengeluh telinga berdenging. Pasien juga tidak mengeluh
gatal-gatal. Nyeri kencing disangkal.
Riwayat penyakit dahulu:
Pasien memiliki riwayat sakit darah tinggi sejak 5 tahun yang lalu
berobat teratur & kontrol rutin di RSDS.
Pasien mengatakan pernah memiliki batu ginjal sekitar 5 tahun
yang lalu ketikaberobat ke RSDS tetapi tidak dilakukan operasi atau
laser.
Pasien pernah masuk rumah sakit di RS Bakti Darma Husada
sekitar 1 tahun yang lalu dan dikatakan pasien memiliki penyakit

ginjal. Selain itu pasien juga pernah masuk rumah sakit di RSDS
sekitar 2 bulan yang lalu karena lemas badan dan telah mendapat
transfusi 5 kantong darah. Setelah itu pasien rutin control ke poli
ginjal 2 minggu sekali, namun pasien mengatakan belum pernah cuci
darah.
Riwayat kencing manis disangkal.
Riwayat alergi disangkal.
Riwayat penyakit keluarga:
Riwayat darah tinggi dan kencing manis pada keluarga disangkal.
Riwayat alergi pada obat-obatan tertentu dalam keluarga disangkal.
Riwayat psikososial:
Sehari-hari Tn. H. bekerja sebagai tukang las. Pasien tidak
merokok, tidak minum beralkohol dan tidak minum jamu-jamuan.
Anamnesa makanan:
Tn. H. memiliki kebiasaan makan tiga kali sehari, tidak teratur,
minum cukup.
Anamnesa umum (review of system):
Kulit
: kuning-, gatalKepala
: pusing -, nyeri kepalaMata
: kuning-, penglihatan kabur/ganda -, memakai
kacamata -, nyeri mata -, katarak -.
Telinga
: pendengaran menurun -, keluar cairan dari telinga
-, telinga berdenging Mulut
: perdarahan gusi -, sakit tenggorokan -,sariawan Hidung dan sinus : mimisan-, sering pilek Leher
: nyeri-, tumor-, pembesaran kelenjar getah bening-.
Paru
: sesak + batuk+ , batuk darah +
Jantung
: nyeri dada-, berdebarPencernaan
: mual-, muntah -, nyeri ulu hati -, nafsu makan
berkurang-, konstipasiSaluran kencing : Nocturia -, Poliuria -.darah-, nyeri pinggang-, nyeri
kencing-, kencing batuEkstrimitas
: Nyeri sendi-, nyeri tulang- bengkak + pada kedua
lengan dan kaki
System syaraf
: kejang-, rasa tebal Endokrin
: sering kencing-, sering minum-, keringat malam-,
penurunan berat badanIII.

Pemeriksaan fisik (30 Mei 2012)

Status generalis

Keadaan umum
Kesadaran
Keadaan gizi
Tensi
Nadi
RR
Temperature
BB
TB

: lemah
: compos mentis, GCS 456
: cukup
: 130/80 berbaring lengan kanan
: 92x/menit reguler
: 24x/menit
: 37,1 C aksila
: 60 Kg
: 160

Kepala leher
Umum

: anemia (+), icterus -, sianosis -, dispneu -

Mata
Alis
Bola mata
Kelopak
Konjungtiva
Sclera
Pupil
Lensa

: normal
: normal
: normal
: pucat
: normal
: bulat, isokor, reflex cahaya +
: normal

Telinga
Bentuk
Lubang telinga
Can.audit.ext
Pendengaran

: normal
: normal
: normal
: normal

Hidung
Penyumbatan : tidak ditemukan penyumbatan
Daya penciuman: normal
Mulut
Bibir : tidak ada tanda sianosis
Gusi : perdarahan minimal
Lidah : tidak kotor
Mukosa : Pucat
Palatum: tidak tampak ikterus
Leher
Kel.limfe
: tidak ada pembesaran
Trakea
: di tengah
Tiroid
: tidak didapat pembesaran kelenjar
Vena Jugularis: tidak terdapat distensi
Arteri Carotis : teraba pulsasi
Thorax
Umum

Bentuk
Pergerakan dada
ICS
Kulit dada
Kulit punggung
Axilla
Skeleton

: simetris
: simetris, retraksi: tidak ada pelebaran maupun penyempitan
: dalam batas normal
: dalam batas normal
: pembesaran KGB : gibbus-

Paru-paru
Inspeksi
Jenis
pemeriksaan
Bentuk
Pergerakan

Depan
kanan
Simetris
Simetris

Kiri
Simetris
Simetris

Belakang
kanan
Simetris
Simetris

Kiri
Simetris
Simetris

Depan
Kanan
Simetris
Normal
-

Kiri
Simetris
Normal
-

Belakang
Kanan
Simetris
normal
-

Kiri
Simetris
Normal
-

Depan
kanan
Sonor
Sonor
Sonor
normal

Kiri
Sonor
Sonor
Sonor
Normal

Belakang
kanan
Sonor
Sonor
Sonor
normal

Kiri
Sonor
Sonor
Sonor
Normal

Depan
kanan
Vesikuler
Normal

Kiri
Vesikuler
Normal

Belakang
Kanan
vesikuler
normal

Kiri
Vesikuler
Normal

Palpasi
Jenis
pemeriksaan
Pergerakan
Fremitus raba
Nyeri
Perkusi
Jenis
pemeriksaan
Suara ketok
Nyeri ketok
Kronig
isthmus
Auskultasi
Jenis
pemeriksaan
Suara nafas
Suara
percakapan
Ronkhi
Wheezing

Jantung dan system kardiovaskuler

Inspeksi
Iktus
:Pulsasi jantung :Palpasi
Iktus
Pulsasi jantung
Suara yang teraba
Getaran ( thrill)
Perkusi
Batas kanan
Batas kiri

: garis ICS V MCL sinistra

: teraba pada daerah iktus kordis
: tidak ada
: tidak ada

: parasternal line dextra ICS 3-4

: ICS V 2 cm lateral MCL sinistra

Auskultasi
Suara 1, suara2
: tunggal, normal
Suara tambahan
: murmur + grade III/VI sistolik pada semua
ostea, gallop-, ekstrasistolePulsasi Pembuluh darah tepi
Ka/Ki
a. Temporalis
: 3/3
a. Carotis
: 3/3
a. Brachialis
: 3/3
a. Radialis
: 3/3
Aorta
:3
a. Femoralis
: 3/3
a. Poplitea
: 3/3
a. Tibialis Posterior : 3/3
a. Dorsalis pedis
: 3/3
Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi

: supel, tak tampak massa, umbilicus masuk

kedalam
: bising usus + N, bising aorta -, bising a. renalis : Hepar, lien dan ginjal tidak teraba, defans -, nyeri
tekan ulu hati : timpani pada ke empat kuadran abdomen, shifting
dullness -

Pelvis dan genitalia

Tidak dievaluasi
Ekstremitas

Atas
Akral Hangat kering pucat
Tidak didapatkan petechiae, purpura dan echimosis
Tidak didapat deformitas
Sendi: tidak didapat kelainan
Kuku: tidak didapat kelainan
Jari: tidak didapat kelainan
Edema: tidak didapatkan edema
Bawah
Tidak didapatkan petechiae, purpura dan echimosis
Tidak didapat deformitas
Sendi: tidak didapat kelainan
Kuku: tidak didapat kelainan
Jari: tidak didapat kelainan
Edema: tidak didapatkan edema
Pemeriksaan Penunjang (28 Mei 2012)
EKG

: Irama sinus +92x per menit, abnormalitas -

CXR

Cardiomegali (CTR: 65%)

Edema paru + efusi pleura kanan

Data laboratory:
WBC : 7.100

RBC

: 940.000

Hb

: 2,5

Hct

BUN : 173,4

Sk

: 16,01

Alb

: 3,44

Plt: 128.000

OT

: 10

PT

:9

Na

: 137

: 5,7

Cl

:105

BGA

Ph

: 7,293

PCO2 : 16,9

: 7,6

PO2 : 149,5
HCO3: 8,3
BE

: -18,4

SO2

: 99,2

TPL

PPL

Assessment
Dx

Sesak
Batuk berdahak +
darah
Badan lemas
Kaki bengkak
Riwayat HT 5 tahun
Riwayat batu ginjal
Riwayat sakit ginjal
Riwayat transfuse
Riwayat control poli
ginjal
TD 130/80
RR: 24
Tampak anemis
Batas jantung kiri ICS
V 2cm lateral MCL
sinistra
Murmur sistolik
grade III/VI pada
semua ostea jantung
BUN 173,4
Sk 16,01
Kalium 5,7
Ph 7,293
HCO3 8,3
BE -18,4

Badan lemas
Kaki bengkak
Riwayat batu
ginjal
Riawayat sakit
ginjal
Riwayat control
poli ginjal
Azotemia
Peningkatan SK
Anemia
Hipertensi
eGFR: 4,79
ml/men/1,73m2
Sesak
Batuk berdahak +
darah
CXR: edema paru

Lemah letih lesu

Anemia (Hb: 2,5)
Murmur sistolik
semua ostea

CKD st V

Edema paru

Anemia gravis

-UL
-USG
abdomen
-Ca, P, as.urat
-Renogram

Foto thorax
post koreksi
(diuretic)

-SI, TIBC,
HDT, feritin,
FL, benzidine

Planning
Tx
- Diet TKRPRG 2100 kkal
- Pantang buah, sayur, kaldu
- Restriksi cairan I = O cc
- HD reguler

Inj. Furosemide 2 ampul

O2 masker 8 lpm
HD CITO

- transfusi PRC 1 kolf per hari

s.d. Hb > 10 g/dl

Mx
- Keluhan
- VS
- tandatanda HD
Cito
- Tampung
Urin setiap
hari
- SE, BGA

Ex
Menjelaskan
kepada pasien
mengenai
penyakitnya,
rencana pengobatan
serta komplikasi
yang dapat terjadi.
Pola makan

-klinis
-keluhan
-vital sign
-balance
cairan

Menjelaskan
kepada pasien
mengenai
penyakitnya,
rencana pengobatan
serta komplikasi
yang dapat terjadi.

- keluhan
- klinis

Menjelaskan
kepada pasien
mengenai
penyakitnya,

CXR: cardiomegali +
Edema paru + efusi
pleura kanan

rencana pengobatan
serta komplikasi
yang dapat terjadi.
Hiperkalemia
(K: 5,7)

Asidosis metabolik

Riwayat HT 5
tahun berobat
teratur

Hiperkalemia

-SE post
koreksi

- Ca glukonas 1 ampul
-D40 + 2 unit insulin (2x)

-vital sign

Asidosis
metabolik

BGA post
koreksi

-HD

-klinis
-vital sign

- EKG
- konsul mata
- echocardiografi

- Amilodipin 0-0-5
- Diet rendah garam

- Keluhan
- VS

HT terkontrol

Menjelaskan
kepada pasien
mengenai
penyakitnya,
rencana pengobatan
serta komplikasi
yang dapat terjadi.
Menjelaskan
kepada pasien
mengenai
penyakitnya,
rencana pengobatan
serta komplikasi
yang dapat terjadi.
Menjelaskan
kepada pasien
mengenai
penyakitnya,
rencana pengobatan
serta komplikasi
yang dapat terjadi.