Presentasi Case & Tinjauan Pustaka

Tubercolosis Paru Kasus baru dengan destroyed lung sinis

tra

oleh : Paulus Apostolos H Sianturi S.ked

Pembimbing : Dr.Ganda E Tampubolon
Sp.p

Identitas

Nama : Ny K
Umur : 53 tahun
Status : menikah
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Alamat jl mangga besar 4
jenis kelamin : perempuan
suku bangsa : sunda
agama : islam

 diambil secara auto anamnesis pada tanggal 6 Mei 201

5 pukul 14.00
Keluhan utama : sesak nafas yang memberat sejak 2 mi
nggu yang lalu

RPS
Sejak 2 minggu SMRS Os mengeluh sesak nafas yang
makin memberat belakangan ini.Sesak nafas dirasakan
sepanjang hari dan tidak dipengaruhi aktifitas.Keluhan
terbangun dari tidur karna sesak nafas,dan lebih enak t
idur dengan 2 bantal disangkal Os.Keluhan sesak nafas
disertai dengan batuk sejak 4 minggu SMRS dengan da
hak berwarna putih.Os sudah berobat ke Pkm dan dibe
rikan obat untu

 5 Hari SMRS Os merasakan sesaknya semakin memberat

demikian juga batuknya.Dahaknya berubah menjadi ber
warna kehijauan dan Os makin sering sesak terutama bil
a beraktivitas berat.Sehingga Os memutuskan untuk ber
obat ke RSUD Tarakan
riwayat konsumsi obat paru selama 6 bulan disangkal da
n merokok disangkal Os.Riwayat kencing manis,darah tin
ggi dan penyakit jantung juga disangakl Os

RPD
Cacar,Flu,tonsilitis dan diare

RPK
Hubungan

Umur

Keadaan

Ayah

85

Meninggal (sakit tua)

Ibu

84

Meninggal ( sakit tua)

adik

26

sehat

adik

17

sehat

penyakit

ada/tidak ada

alergi

asma

tuberkolosis

arthritis

rematisme

ada

hipertensi

ginjal

lambung

ada

hubungan

orang tua

orang tua

 riwayat kelahiran : ditolong oleh dukun,melahirkan di r

umah
riwayat imunisasi : tidak ingat
riwayat pendidikan : SLTA

Pemeriksaan fisik
antopometri : BB = 53 KG,TB = 158 cm BMI = 21.23
kesan : indeks masa tubuh ideal
TTV : Td : 130/80 mmhg Hr : 90 x RR : 25x torako-abdominal
S : 37.8 C
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
sianosis : tidak ada
oedem umum : tidak ada
Habitus : athletikus

 Cara berjalan : baik

Mobilitas : aktif
Umur sesuai taskiran pemeriksa : sesuai dengan penga
kuan
Tingkah laku : wajar
Alam perasaan : biasa
isi pikir : wajar

 Kulit : elforesensi (-)

KGB : tidak teraba membesar
wajah : ekspresi wajar,muka simetris,pembuluh darah temporal : te
raba pulsasi,rambut : hitam,merata
Mata : dalam batas normal
telinga : pendengaran baik,serumen minimal,nyeri (-/-),pendarahan
(-/-),membran timpani utuh,reflek cahaya (+/+)
hidung : normal,septum deviasi (-),sekret (-/-)
Mulut : bibir tidak sianosis,faring norma,tonsil T1-T1,karies dentis
(-),bau nafas

 leher : JVP : 5-2cm H20

paru :
-inspeksi = bentuk simetris,pergerakan simetris
-palpasi = sela iga tida melebar,gerakan dada tidak ada yang t
ertinggal,vokal fremitus sama kuat
-perkusi : Sonor seluruh lapang paru.batas paru hati sela iga k
e 5 linve midclav dextra
-auskultasi : suara nafas vesikuler,terdapat ronki basah halus
di kedua paru.

 Jantung :
-inspeksi : iktus cordis tidak terlihat
-palpasi : ictus cordis teraba di sela iga ke IV mid clav sinistra,teraba k
uat
-perkusi : batas jantung kanan : line ps dextra Sela iga 4
batas jantung kiri
: 2 jari medial line
mid
clav kiri sela iga ke 4
batas jantung bawah : sela iga kedua line ps kiri
-auskultasi : bunyi jantung I dan II murni,reguler,murmur (-),gallop
(-)

 ekstremitas : dalam batas normal

pemeriksaan colok dubur : tidak dilakukan

Diagnosis klinis
1.Dispnoe ec. Tubercolosis kasus baru
dasar diagnosis : berdasarkan keluhan sesak nafas yang s
udah berlangsung sejak 2 minggu yg lalu disertai dengan
adanya keluhan batuk selama 4 minggu dan demam ses
uai dengan keluhan respiratorik dari tuberkolosis paru se
cara klinis

diagnosis banding
1.Dispnoe ec. Bronkopneumonia
dasar diagnosis : keluhan batuk dengan dahak mukopur
ulen yang disertai dengan adanya demam dan sesak nafa
s sesuai dengan klinis pneumonia

Anjuran pemeriksaan

pemeriksaan darah rutin

pemeriksaan foto thorax PA
pemeriksaan sputum BTA
liver and renal function test
EKG
analisis gas darah

hasil lab : 4/5/2015

pemeriksaan rontgen thorax PA 4/5/2015

pemeriksaan EKG : 4/5/2015

pemeriksaan AGD 4/5/2015

Resume
pasien perempuan berusi 53 tahun datang ke IGD RSUD
Tarakan dengan keluhan sesak nafas sejak 2minggu SMR
S.Sesak dirasakan terus menerus dan tidak dipengaruhi p
ekerjaan.Keluhan sesak disertai dengan batu berdahak be
rwana hijau sejak 4 minggu SMRS.5 Hari SMRS sesak sem
akin memberat dan batuk juga semakin sering disertai de
mam sehingga Os memutuskan untuk berobat.Os tidak p
erna menjalani pengobatan penyakit paru selama 6 bulan
sebelumnya,os juga tidak merokok.Riwayat darah tinggi

 dari hasil pemeriksaan fisik ditemukan pasien tampak saki

t sedang,kesadaran CM,tekanan darah 130/80 mmhg,na
di 90x/menit,nafas : 26x/menit dan suhu : 37.8 C.Pada h
asil pemeriksaan paru ditemukan terdengar ronki basah h
alus pada paru kiri dan kanan.Dari hasil pemeriksaan pen
unjang berupa lab rutin ditemukan Hb : 10.7,Ht : 33.3,Le
uko : 11.050,trombosit = 646.000,hasil AGD ditemukan :
PO2 41.5,S02 : 75.3 Be-ecf : -2.7 Be-b : -1.7.Dari hasil pe
meriksaan foto thorax ditemukan : gambarang perselb

Diagnosis Kerja
1.Dispnoe ec. Tubercolosis paru kasus baru + infeksi seku
nder
2.Destroyed lung sinistra
3.Anemia ringan

 dasar diagnosis :
-anamnesis : terdapat keluhan sesak nafas sejak 2 minggu lalu,yang disertai dengan b
atuk berdahak berwarna hijau sejak 4 minggu lalu yang memenuhi gejala klinis Tb par
u
-pemeriksaan fisik : dari hasil pf ditemukan peningkatan dari RR yaitu 26 kali dan pada
auskultasi ditemukan suara ronki basah halus yang menandakan adanya proses perada
ngan pada alveolus sesuai patogenesis TB
-Pemeriksaan penunjang : dari hasil AGD ditemukan penurunan dari saturasi 02 dan te
kanan parsial 02 yang menjadi tanda-tanda dispnoe,dan juga dari pemeriksaan foto to
raks ditemukan adanya suatu gambara perselubungan dan jaringan fibrosis yang ditan
dai dengan adanya suatu deviasi dari trakea ke arah lesi sesuai dengan gambaran destr
oyed lung untung diagnosis TB paru

Tatalaksana
Medika Mentosa
Infus RA5 500 cc + aminofilin 1 ampul/12 jam
inhalasi combivent : fulmicort 1:1 tiap 8 jam
Meptin mini 2x1 tab PO
dexametason 3x1 amp IV
musyn sirup 3x1 PO
OAT : R/H/Z/E 450/300/1000/1000

Non medika mentosa

rawat inap
cek lab lengkap
cek sputum BTA 3x

Pencegahan
primer :
-hindari paparan asap rokok
-jaga kesehatan,makan makanan bergizi,olahraga teratur
-imunisasi BCG sejak kecil
Sekunder
-jangan sampai putus obat
-rutin kontrol dan evaluasi ke dokter
Tersier :
-evaluasi pengobatan sebelom memasuki fase lanjut dan sebulan sebelu
m mengakhiri pengobatan

Prognosis
quo ad vitam : bonam
quo ad fungsionam : bonam
quo ad sanationam : bonam

Follow up
5/05/15
S : sesak mulai berkurang,batuk masih ada
O : TSS Cm
td : 120/60 mmhg
RR : 22x
hr : 70 x/menit S : 37.0 C
Mata : Ca -/- , SI -/Thorax : pulmo : SNV rh -/- wh -/Cor : BJ I & II Murni reguler M(-).G(-)
abdomen : datar,supel,nyeri tekan (-),Bu (+) 3x
Ekstremitas : oedem (-),akral hangt
A : Tb paru kasus baru on OAT + infeksi sekunder
Destroyed lung sinistra
Anemia ringan
P: Fotaram 2x1gr in
Dexametason --> stop
Inpepsa 3x1
Curcuma 2x1
RHZE 450/300/1000/1000 1x1
vectrin 2x1
infus Hydromal : valamin 1:1 selama 12 jam
Nebulisasi Ventolin : fumicort 1:1 tiap 8 jam
Cek sputum bta 3x dan darah lengkap

S : sesak mulai berkurang,batuk masih ada

O : TSS Cm
td : 110/80 mmhg RR : 20x
hr : 78 x/menit S : 36.8 C
Mata : Ca -/- , SI -/Thorax : pulmo : SNV rh -/- wh -/Cor : BJ I & II Murni reguler M(-).G(-)
abdomen : datar,supel,nyeri tekan (-),Bu (+) 3x
Ekstremitas : oedem (-),akral hangt
Hasil lab 5/5/2015 :
Leuko : 11000,tr : 595000,Po2 : 78.4,Albumin : 3.25,globulin : 3.38
A : Tb paru kasus baru on OAT + infeksi sekunder
Destroyed lung sinistra
Anemia (perbaikan)
Hipoalbuminemia
P: th/lanjut

 07/05/2015
S : sesak mulai berkurang,batuk masih ada
O : TSS Cm
td : 120/80 mmhg RR : 20x
hr : 70 x/menit S : 36.5 C
Mata : Ca -/- , SI -/Thorax : pulmo : SNV rh -/- wh -/Cor : BJ I & II Murni reguler M(-).G(-)
abdomen : datar,supel,nyeri tekan (-),Bu (+) 3x
Ekstremitas : oedem (-),akral hangt
Hasil lab 5/5/2015 :
A : Tb paru kasus baru on OAT + infeksi sekunder
Destroyed lung sinistra
Anemia (perbaikan)
Hipoalbuminemia
P: Codein tab 3x10 mg
aminofilin nebulisasi-->stop
IVFD hydromal + valanin 1:1 selama 12 jam

 08/05/2015
S : sesak mulai berkurang,batuk masih ada
O : TSS Cm
td : 120/70 mmhg RR : 20x
hr : 80 x/menit S : 36.4 C
Mata : Ca -/- , SI -/Thorax : pulmo : SNV rh -/- wh -/Cor : BJ I & II Murni reguler M(-).G(-)
abdomen : datar,supel,nyeri tekan (-),Bu (+) 3x
Ekstremitas : oedem (-),akral hangt
Hasil lab 5/5/2015 :
A : Tb paru kasus baru on OAT + infeksi sekunder
Destroyed lung sinistra
Anemia (perbaikan)
Hipoalbuminemia (perbaikan)
P : rawat jalan
Terapi pulang : OAT R/H/Z/E 450/300/1000/1000.vectrin tab 2x1

Tinjauan pustaka
Tubercolosis : penyakit yang disebabkan oleh bakteri mi
kobakterium tubercolosis yang dapat menyerang berba
gai organ

Etiologi
Bakteri berbentuk batang,tahan asam,berwarna merah
dengan pewarnaan ziehl nielsen,tahan asam,tahan pan
as

Patogenesis

Diagnosis

Klinis
Pemeriksaan Lab
pemeriksaan BTA
pemeriksaan radiologi

Anamnesis
Gejala respiratorik
-Batuk > 2 minggu,batuk darah,sesak nafas,nyeri dada
Gejala sistemik
-demam,malaise,keringat malam,anoreksia,berat badan t
urun
Gejala paru ekstrapulmoner
-Pembesaran KGB

Pemeriksaan fisik
Tergantung organ yang terlibat
Gejala paru antara lain perubahan suara nafas,tanda-ta
nda penarika paru,perubahan suara perkusi

Pemeriksaan penunjang
1.Pemeriksaan sputum BTA S-P-S :
-diperiksa dalam waktu 2 hari
-skala IUATLD
2.Biakan kuman lowenstein-Johnson
3.Foto thorax :
-lesi aktif : kavitas multiple,infiltrat milier,efusi bilateral
-Lesi pasif : fibrosis,kalsifikasi

Pemeriksaan lainnya

BACTEC mendeteksi CO2 dari metabolisme BTA

PCR melihat antigen mycobacterium TB
Tuberkulin penyuntikan mantoux
Hitopatologi jaringan

Klasifikasi TB
Berdasarkan BTA :
-TB dengan BTA +
-TB dengan BTA -

 Bedasarkan pasien
-Kasus baru
-kasus putus obat
-kasus gagal pengobatan
-kasus relaps
-kasus kronik

 Berdasarkan organ yang terkena

-Tb paru
-Tb extra paru

Tatalaksana TBC

MEKANISME KERJA OBAT

Isoniazid : bekerja dengan menghambat sintesis asam
mikolat pada dinding sel bakteri.
Rifampisin : menghambat pertumbuhan bakteri gram p
ositif dan gram negatif.
Pirazinamid : asam pirazinoat dari hasil hidroslisis pirozi
namid di dalam tubuh oleh enzim pirazinamidase aktif s
bg tuberkulostatik hanya pada media yg bersifat asam.
Etambutol : menghambat sintesis metabolit sel.
Streptomisin : menghambat sintesis protein bakteri (ba
kterisid dan bakteristatik).

PRINSIP PENGOBATAN
Menghindari penggunaan monoterapi. Obat Anti
Tuberkulosis (OAT) diberikan dalam bentuk kombi
nasi dari beberapa jenis obat, dalam jumlah cukup
dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobata
n. Hal ini untuk mencegah timbulnya kekebalan (r
esistensi) terhadap obat.
Untuk menjamin kepatuhan penderita dalam men
elan obat, pengobatan dilakukan dengan pengaw
asan langsung (DOT = Directly Observed Treatme
n) oleh seorang Pengawas Menelan Obat (PMO).

Pengobatan TB diberikan, dalam 2 tahap, yaitu tahap intensif dan lanjuta

n.
1. Tahap Intensif :
- Penderita mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi secara langsung
untuk mencegah terjadinya kekebalan obat.
- Bila pengobatan tahap intensif itu diberikan secara tepat, biasanya pen
derita menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu.
- Sebagian besar penderita TB BTA positif menjadi BTA negatif dalam 2 b
ulan.
2. Tahap Lanjutan :
- Penderita mendapat jenis obat lebih sedikit, namun dalam jangka wakt
u yang lebih lama.
- Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister (dorman) se
hingga mencegah terjadinya kekambuhan.

KATEGORI
TB

KASUS
(Pasien TB)

FASE
INTENSIF
(AWAL)

FASE
LANJUTAN

Kasus baru TB positif BTA (+) Kasus baru TB

paru BTA (-) dg kerusakan parenkim yg luas,
Kasus baru dgn kerusakan yg berat pada TB
ekstra pulmoner

2HRZE

4H3R3
4HR
6HE

II

TB paru BTA (+) dengan riwayat pengobatan

sebelumnya: kambuh, kegagalan pengobatan,
dan pengobatan tdk selesai

2HRZES + 1
HRZE

5H3R3
E3
5RHE

III

Kasus baru TB paru dengan BTA (-) (diluar

katagori I), kasus baru yg berat dg TB ekstra
pulmoner

2HRZ

4H3R3
4HR
6HE

Sisipan

BTA masih positif pada akhir fase awal, pada

pasien kategori I dan II

1HRZE

Rujuk ke
dokter
spesialis
paru

H = Isoniasid
R = Rifampisin
E = Etambutol
Z = Pirazinamid
S = Streptomisin
4H3R3 = selama 4 bulan minum R dan H tiga kali per minggu
4HR = setiap hari selama 4 bulan minum R dan H
Kelompok obat sekunder (lini kedua) : antibiotik golongan flu
orokuinolon (siprofloksasin, ofloksasin, levofloksasin), siklos
erin, etionamid, amikasin, kanamisin, kapreomisin, dan para
aminosalisilat.

Dosis berdasarkan KB
nama

<35

35-59

>= 60

300

450

600

300

300

400

500

1000

1500

500

1000

1500

500

750

1000

 Efek samping
Efek samping

Kemungkinan
sebab

Minor

Tatalaksana

OAT diteruskan

Tidak nafsu
makan,mual,sakit
perut

rifampisin

Minum sebelum tidur

malam

Nyeri sendi

pyrazinamid

Aspirin/alupurinol

Kesemutan dan kaki

panas

INH

Vitamin B6 1x100 mg

Warna merah air seni

rifampisin

Beri edukasi

Efek samping
Mayor

kemungkinan

tatalaksana

Hentikan obat penyebab

Gatal dan kemerahan

Antihistamin,evaluasi ketat

tuli

Streptomisin hentikan,ganti
Etambutol

Ggn keseimbangan

Streptomisin hentikan ganti

etambutol

ikterik

Hentikan semua OAT beli

hepato protektor

DIH

Hentikan semua OAT lihat LFT

Ggn pengelihatan

Hentikan etambutol

MDR

PENGOBATAN

PENCEGAHAN

Pembahasan Kasus
Ny K datang dengan keluhan sesak nafas 2 minggu SMRS,
batuk 4 minggu SMRS sesuai untuk diagnosis klinis
Melakukan pemeriksaan radiologi terdapat gambaran lu
luh paruh atelektasis,multikaviti,fibrosis menunjang d
iagnosis Tb paru
Ny.K tidak pernah memiliki pengobatan penyakit paru sela
ma 6 bulan suatu kasus baru
Dengan klinis dan radiologis yang menunjang TB diobat
i causatif dengan kategori I untuk kasus baru