Lampiran 1:

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth. Ibu-ibu

di Plosokerep Karangmalang

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan penelitian yang akan peneliti lakukan untuk
memenuhi salah satu syarat kepaniteraan klinik bagian Ilmu Kesehatan
Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Islam Indonesia yang berjudul
HUBUNGAN

KARAKTERISTIK

PEMBERIAN

ASI

EKSLUSIF

INDIVIDU
DI

IBU

DESA

TERHADAP
PLOSOKEREP

KARANGMALANG. Peneliti ini bermaksud untuk mengumpulkan data dalam

daftar pertanyaan. Untuk itu, peneliti mohon kesediaan dan kerelaan hati para
responden, untuk membantu pelaksanaan penelitian ini dengan cara mengisi daftar
pertanyaan yang telah tersedia. Peneliti mohon para responden mengisi dengan
sejujur-jujurnya demi kelancaran penelitian ini. Kerahasiaan akan peneliti jamin
sepenuhnya.
Atas kesediaannya, kami ucapkan terima kasih dan peneliti mohon maaf
apabila terdapat hal-hal yang kurang berkenan di hati para responden.

Sragen, 14 April 2014

Hormat saya,

Andikha Novitasari Caesaria N

Lampiran 2:
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN
(Informed Consent)

Setelah saya membaca dan mengerti tentang maksud serta tujuan penelitian yang
berjudul : HUBUNGAN KARAKTERISTIK INDIVIDU IBU TERHADAP
PEMBERIAN

ASI

EKSLUSIF

DI

DESA

PLOSOKEREP

KARANGMALANG yang disusun oleh :

Nama

: Andikha Novitasari Caesaria Ningsih

NIM

: 09711217

Saya bersedia menjadi responden secara sukarela dalam penelitian ini.

Sragen, April 2014

Responden

(.)

Lampiran 3:
KUISIONER

HUBUNGAN KARAKTERISTIK INDIVIDU IBU TERHADAP

PEMBERIAN ASI EKSLUSIF DI PLOSOKEREP KARANGMALANG

Petunjuk :
1. Bacalah pertanyaan dengan baik dan teliti sebelum anda menjawab
2. Untuk melancarkan penelitian ini, mohon isilah jawaban dengan jujur apa
adanya
3. Kerahasiaan anda tetap kami jaga
4. Terimakasih atas kesediaannya menjadi responden

Tanggal :
A. KARAKTERISTIK RESPONDEN
1. Nama

2. Alamat

3. Umur

4. Agama

tahun

5. Pendidikan terakhir : (1) Tidak bersekolah

(2) SD
(3) SLTP
(4) SMA
(5) DIPLOMA
(6) SARJANA
6. Pekerjaan

: (1) Tidak bekerja ( ibu rumah tangga)

(2) Bekerja ............

7. Pendapatan

: (1) 500.000
(2) 500.000 - 1.000.000
(3) 1.000.000 - 2.500.000

(4) 2.500.000 - 5.000.000

(5) 5.000.000

B. IDENTITAS BAYI
1. Nama

2. Tempat/ Tanggal Lahir :

3. Umur

4. Jenis KelamiN

:L/P

C. PEMBERIAN ASI EKSLUSIF

1. Apakah sampai saat ini ibu masih menyusui ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah bayi ibu mendapatkan ASI saja (tanpa makanan lain) selama 6
bulan?
a. Ya
b. Tidak
3. Apa alasan ibu tidak memberikan ASI ekslusif ? (jawaban boleh lebih dari
satu)
No.

Alasan

Jawaban

1.

ASI sedikit

Ya

Tidak

2.

Ibu sibuk bekerja

Ya

Tidak

3.

Ibu sakit

Ya

Tidak

4.

Anak rewel karena tidak puas ASI sedikit

Ya

Tidak

5.

Nasehat dari orang tua

Ya

Tidak

6.

Kebiasaan lingkungan sekitar

Ya

Tidak

4. Sampai usia berapa anak ibu hanya mendapatkan ASI saja?

6. Mulai usia berapakah anak ibu mendapatkan susu formula?

7.Makanan tambahan apa yang ibu berikan ?

D. Soal Pengetahuan Ibu Tentang ASI Eksklusif

Berilah tanda ( ) pada kolom alternatif jawaban yang anda anggap benar
Alternatif
No.

jawaban

Pernyataan

Benar
1.

ASI eksklusif adalah pemberian ASI saja tanpa

tambahan makanan atau minuman lain sampai
usia bayi 6 bulan.

2.

Makin

banyak

ASI

dikeluarkan

atau

dikosongkan dari payudara maka akan semakin

banyak ASI yang diproduksi
3.

Pemberian makanan seperti bubur, sayuran dan

buah yang dilumatkan dapat diberikan setelah
bayi berusia 6 bulan

4.

Perasaan ibu seperti khawatir ASI tidak cukup,

cemas dan marah, tidak berpengaruh terhadap
produksi ASI

5.

Komposisi zat gizi yang terkandung dalam susu

formula dan ASI mudah diserap oleh pencernaan
bayi

6.

Pemberian makanan atau minuman selain ASI

dapat mengurangi asupan ASI

7.

ASI sebagai makanan tunggal akan cukup

memenuhi kebutuhan tumbuh bayi normal
sampai usia 6 bulan.

8.

Pemberian makanan/ minuman tambahan pada

bayi

usia

kurang

dari

bulan

dapat

menyebabkan gangguan pencernaan

9.

Pengeluaran ASI tidak dipengaruhi oleh isapan

bayi, sehingga apabila bayi jarang menyusui,

Salah

produksi ASI tidak akan berkurang

10.

Sebaiknya bayi diberi makanan pendamping

ASI saat usia 0-6 bulan apabila produksi ASI
rendah

11.

Kolostrum yang keluar pada hari ke-1 sampai

hari ke-4 dan berwarna kuning keemasan bisa
menyebabkan diare.

12.

Bayi yang baru lahir akan mendapat kekebalan

dari ibunya melalui ASI

13.

Pemberian susu formula bisa menyebabkan

alergi dan diare

14

Imunoglobulin (zat kekebalan) dalam ASI

sangat berperan untuk perlindungan terhadap
penyakit campak dan virus polio

15.

ASI mengandung vitamin K yang diperlukan

untuk proses pembekuan darah

16.

ASI dapat menurunkan resiko kejang pada bayi.

17.

Pemberian ASI membangun perkembangan

emosi bayi, kepribadian yang percaya diri dan
spiritual yang baik.

18.

Proses pengecilan rahim pada ibu

yang

menyusui akan lebih lambat dibanding pada ibu

yang tidak menyusui.
19.

Bayi yang mendapat susu formula lebih mudah

terserang

penyakit

daripada

bayi

yang

mendapatkan ASI eksklusif

20.

Semakin banyak anak mendapat ASI anak

tersebut akan semakin cerdas.

21.

Pemberian ASI eksklusif dapat mengurangi

kejadian kanker payudara dan indung telur

22.

ASI yang macet dan baru keluar pada hari

ketiga atau lebih dikarenakan bayi tidak
menghisap puting susu pada setengah jam
setelah persalinan

23.

Proses

menyusui

bisa

mengubah

bentuk

payudara menjadi tidak kencang (melorot)

24.

Setelah

melahirkan,

menyusui

tidak

berpengaruh untuk mempercepat penghentian

perdarahan.
25.

Menyusui bayi sebaiknya dijadwal pada jam

tertentu

26.

Memberikan ASI secara eksklusif sangat

merepotkan

27.

Posisi munyusu bayi yang benar apabila daerah

areola (daerah berwarna coklat di sekitar puting
susu) masuk ke mulut bayi.

28.

ASI dalam lambung bayi akan habis diserap

dalam waktu 2 jam

29.

Bayi

yang

sehat

akan

menyusu

dan

mengosongkan payudara selama 5-7 menit.

30.

Ibu

yang

bekerja

tidak

akan

mampu

memberikan ASI secara eksklusif

31.

ASI dapat disimpan dalam suhu ruang sampai 8

jam dan di dalam lemari pendingin selama 48
jam dan di dalam freezer dapat bertahan sampai
6 bulan.

32.

Cara menghangatkan ASI yang disimpan dalam

lemari es adalah dengan merendamnya dalam
air panas atau direbus