Tugas Dr. Sajidi Hadipoetro, MSc., Sp.

KL
MANAGEMENT OVERSIGHT and RISK TREE (MORT)
Oleh : Andri Mulyadi,dr NPM :1006732534

1. Bus PO Slamet Rahayu tanggal 16-6-2003 jam 16.00 bertolak dari Desa
Balapulang.
2. Jam 2 pagi dini hari tanggal 16-6-2003 bus PO Slamet sampai di lintasan KA
Desa Gumolong yang tidak tertutup.
3. Supir Bus tidak menduga bahwa ada KA akan melintas.
4.

Jam 2.20 KA Matarmaja jurusan Jakarta-Malang menabrak Bus PO Slamet

Rahayu dan menyeretnya sejauh 200 meter.

5. 15 orang penumpang bis termasuk pengemudi tewas seketika

- 3 orang menderita luka parah
- 4 orang menderita luka ringan

6. Penjaga lintasan KA Desa Gumolong mengaku tertidur saat KA melintas dan

tidak sempat menutup pintu lintasan KA (pintu digerakkan secara mekanis)
7. Jadwal KA sudah terlambat 60 menit saat di tempat kejadian.
8. Tidak diterima isyarat dari penjaga lintasan KA pada gardu sebelumnya, bahwa
KA akan melintas.
9. Pesawat telepon gardu lintasan sudah rusak selama 1 bulan dan belum sempat
mendapat perbaikan.
10. Sesuai permintaan pihak keluarga, korban tewas dikirim ke tempat asal dengan
iringan ambulans
11. Korban luka berat dan ringan masih dirawat di RS setempat.
PERTANYAAN
1. Harap anda lakukan analisa kecelakaan dengan metoda deduktif FTA untuk
mengetahui faktor-faktor potensi bahaya.
2. Berikan rekomendasi kepada manajemen instansi-instansi terkait (ada
beberapa instansi/perusahaan) guna saran perbaikan.
JAWABAN:
Fault Tree Analysis
Tabrakan Bus
dan KA
Kendala pada
Performa Individu :

Supir Bus
Penjaga

Halaman
Selanjutnya

Kendala pada
Alat-alat

Sabotase/Bencana
Alam
Tidak

Desain

Pintu Kereta
Mekanik/

Preventive/Predic
tive Maintanance
Alat/Spare Part

Sistem
Kerja
Halaman 3
Tidak
efisien

Ganti
Alat

Maintanance tidak
berjalan dengan
baik
1 bulan tidak berfungsi,
belum sempat
diperbaiki
Sistem Komunikasi tidak
jalan

Kendala pada Performa

Individu
Sopir
Bus

Sopir Bus
mengendarai
selama 8 jam

Beban Kerja
berlebihan?
Prosedur Keselamatan
Perusahaan?
Supir
Cadangan?

Tidak membuka jendela

dan mengecek ke kiri
dan kanan saat
melintasi persimpangan

Manajemen
kurang

Kesalahan
dalam
bekerja

Prosedur
Keselamat
an
Perusahaa

Tidak

Tidak ada

Posisi kursi
Sopir
Ergonomis ?

Lingkungan Kerja
?

Kelelah
an

Kelelah
an

Penerangan, getaran
dan panas
lingkungan kerja?
Pelatihan untuk dapat
bekerja dengan baik
sesuai prosedur ?

Penjaga
Lintasan KA

Beban
Kerja
berlebiha
n?

Tidak ada
Pelatihan

Kelelah
an /
Tertidur
Prosedur
Perusahaan?
Pintu KA
Mekanik
/Manual

Kegagalan
Sistem
Peringatan
Masinis Kereta
Api

Kelelah
an

Alat
Komunikasi
rusak
Tidak Menyalakan
Peluit

Kurang
pengawasan
pada pekerja ?

Supervis
or?

Tidak terlatih
dengan baik
Tidak
efisie
n

Ganti
Alat

Sistem Pelaporan alat

rusak dan perbaikan
alat
Kurang Terlatih

Lanjutan
Kegagalan
Sistem
Manajemen

Jadwal Kereta
Terlambat 1
jam

Pengawasan
/Perbaikan Sistem
Kerja ?

Supervis
or?

Pertanyaan
1. Apakah Manajemen Perusahaan KA pernah menilai efisiensi pintu mekanik dan
2.
3.
4.
5.
6.
7.

beban kerja terhadapa pekerja?

Apakah Pihak Perusahaan KA memmaintanance alat dengan baik dan rutin?
Kenapa alat/spare part yang rusak tidak diperbaiki?
Apakah Manajemen KA tahu sistem komunikasi tidak berjalan karena alat rusak?
Apakah Manajemen KA sudah menyiapkan sistem komunikasi pengganti?
Apakah Sopir Bus bekerja selama 8 jam terus menerus?
Apakah Perusahaan memiliki peraturan mengenai jam mengendarai dan istirahat

guna menghindari kelelahan pada sopir bus?

8. Apakah Sopir Bus memiliki sopir cadangan?
9. Bagaimana manajemen kerja perusahaan dalam pengaturan sopir cadangan?
10. Kenapa sopir bus tidak waspada (membuka jendela dan melihat kiri dan kanan )
terhadap kemungkinan adanya kereta?
11. Apakah sopir tahu harus waspada terutama di pintu perlintasan kereta?
12. Apakah sopir pernah diberikan pelatihan dan penyegaran tentang aman
berkendara?
13. Apakah Sopir Bus bekerja dalam lingkungan kerja/bus yang nyaman/ergonomis?
14. Apakah Perusahaan memiliki kebijakan terhadap penerangan, getaran dan
panas dalam bus?
15. Kenapa penjaga pintu lintasan tidur saat bertugas?
16. Apakah penjaga pernah mendapatkan pengawasan dari supervisor?
17. Apakah penjaga tahu tidak boleh tidur saat bertugas?
18. Telepon gardu rusak 1 bulan, apakah sudah dilaporkan?
19. Kenapa telepon gardu rusak sudah 1 bulan belum diperbaiki/diganti?
20. Apakah sudah ada usaha untuk di perbaiki/ diganti?
21. Kenapa Masinis tidak membunyikan tanda saat akan melintasi pintu perlintasan?
22. Apakah masinis tahu pentingnya membunyikan tanda saat akan melintasi pintu
perlintasan?
23. Apakah masinis pernah diberikan pelatihan/ penyegaran?
24. Kenapa jadwal kereta kereta terlambat 60 menit?
25. Apakah pekerja tahu pentingnya keberangkatan kereta harus sesuai jadwal?
26. Apakah ada jadwal inspeksi ke gardu lintasan?

Rekomendasi :
A. Perusahaan Bus Slamet Rahayu
Prosedur Inspeksi dan Keselamatan Kerja :
1. Setiap Bus yang akan digunakan harus melalui serangkaian
prosedur inspeksi terhadapa kondisi bus.
2. Setiap Pengemudi Bus harus dipastikan berada dalam
kondisi fit, begitu pula dengan pengemudi cadangan
3. Medical checkup minimal setahun sekali untuk memastikan
kondisi kesehatan pekerja.
Pembinaan Karyawan :
1. Pelatihan Kepada pengemudi agar dapat mengendarai
dengan aman dan bekerja sesuai prosedur yang berlaku
2. Pelatihan dilakukan secara berkala.
Sistem Kerja :
1. SOP yang jelas dan sesuai aturan yang berlaku.
2. Pengaturan Jadwal kerja guna menghindari kelelahan dalam
bekerja
Alat-alat dan Kendaraan :
1. Pengaturan posisi pengemudi agar dapat bekerja dengan
nyaman (ergonomic)
2. Kondisi Bus yang selalu dicek dan siap beroperasi
B. Perusahaan Kereta Api
Perencanaan Sistem/Manajemen Kerja yang baik
1. Jadwal Kerja dengan pembagian shift guna mengurangi
beban kerja yang berlebihan dan menghindari kelelahan.
2. Perbaikan system pelaporan baik untuk pekerja maupun
alat-alat, terutama bila terdapat kendala
3. Perbaikan Penjadwalan Kereta, dilakukan secara sentral
dan alur informasi yang baik bila ada keterlambatan secara
2 arah(feed back internal,external atau inferensial).
4. Emergency Respon Plan yang tersosialisasi dengan baik
dan terlatih dengan melakukan drill.
Prosedur Kerja dan Prosedur Keselamatan Kerja
1. SOP yang baik dan telah di informasikan dengan baik
kepada semua karyawan
2. Pelatihan, pengenalan atau refreshment terhadap SOP kerja
kepada karyawan secara berkala.
3. Medical checkup minimal setahun sekali untuk memastikan
kondisi kesehatan pekerja
Penentu Tanggung Jawab

1. Pemberian posisi dan tanggung jawab tertentu yang jelas

dan tersosialisasi dengan baik agar chain of command
dapat berjalan dengan baik
2. Pemberian posisi dan tanggung jawab yang jelas untuk
kondisi-kondisi yang tidak normal, semisal apabila ada
kecelakaan maka Emergency Respon Plan dapat
dilaksanakan langsung oleh karyawan sesuai posisi nya
pada ERP
Pembinaan Karyawan
1. Penempatan karyawan sesuai kualifikasi, pengetahuan dan
pengalamannya.
2. Pelatihan berkala kepada karyawan dan supervisor
3. Pengawasan terhadap pekerja oleh supervisor secara rutin
maupun tak mendadak.
4. Pelatihan teknik komunikasi kepada semua karyawan agar
system komuniksi berjalan dengan baik.
5. Pelatihan/Drill ERP guna meningkatkan kecepatan respon
dan memperbaiki system yang belum berjalan
Perbaikan Alat-alat
1. Maintanance alat-alat secara regular
2. Penggantian alat-alat yang dinilai kurang efektif atau kurang
safety dan dapat membahayakan pekerja maupun
lingkungan (contoh : pintu mekanik diganti automatis)
Perbaikan Lingkungan Kerja
1. Pencahayaan di area kerja yang cukup terutama didaerah
perlintasan kereta api
2. Rambu-rambu yang jelas dan terlihat oleh pengendara
kendaraan disertai penerangan yang baik untuk malam hari.