STATUS PASIEN POLI

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT TK II MOH. RIDWAN MEURAKSA
PERIODE 05 JANUARI 15 MARET 2015
Nama

: Dewi Yulianti

Tanda

Tangan
No NIM

: 1310.221.022

Topik

: Diare Akut + Dehidrasi Ringan-sedang

Dokter Pembimbing

: dr. Rilda R. Marshall

............................

I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama
Tempat/tanggal lahir
Usia
Jenis Kelamin
Pendidikan
Agama
Alamat
Suku Bangsa
No. Rekam Medik
Tanggal Masuk RS

: An. B
: Jakarta, 11 Febuari 2011
: 3 tahun
: Perempuan
: Belum Sekolah
: Islam
: Jakarta Pusat
: Jawa
: 32.31.97
: 10 Februari 2015

ANAMNESIS
Didapatkan keterangan melalui alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal
10 Februari 2015 pukul 13.00 WIB (hari ke-1 perawatan, di bangsal anggrek).

KELUHAN UTAMA
BAB cair

KELUHAN TAMBAHAN
Demam, batuk, pilek, lemas, rewel
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke Poliklinik anak RS Moh. Ridwan Meuraksa

dengan keluhan BAB cair 5 kali / hari, sejak 2 hari sebelum datang ke RS.
BAB berwarna kuning, terdapat ampas, tidak disertai darah dan lendir dan
bau busuk. Keluhan disertai demam, batuk, pilek, lemas, rewel. Masih mau
minum dengan baik. BAK normal, tidak ada kelainan. Nafsu makan
menurun
Di lingkungan keluarga tidak ada yang mengalami keluhan yang
sama. Sebelumnya pasien belum pernah berobat.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pernah belum pernah mengalami riwayat penyakit ataupun keluhan yang
III.

sama.
PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan tanggal : 10 Februari 2015 (hari pertama perawatan)
o Keadaan umum
o Kesadaran
o Tanda-tanda Vital
Nadi

: Tampak sakit sedang

: Compos Mentis
: 100 x/menit, isi cukup, irama reguler,
sekual di keempat ekstremitas
: 28 x/menit,
: 36.50C

Pernafasan
Suhu

Status Generalis
Kepala
o Normochepali
o Rambut
o Mata

: hitam, lurus, tidak mudah dicabut

: edema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-),

sklera ikterik (-/-), cekung (+/+) kornea jernih, refleks cahaya (+/+),
pupil isokor
o Telinga
: bentuk normal, simetris, liang lapang,
serumen (-)
o Hidung : bentuk normal, deviasi septum (-), pernafasan cuping
hidung (-), sekret (-)
o Mulut: bibir tidak kering, sianosis (-), bibir pucat (-)

Leher : Tidak ada kelainan bentuk leher, kelenjar getah bening tidak
teraba. Trakea berada di tengah, tidak ada deviasi. Tidak teraba massa
lainnya. Faring hiperemis (+).

Thoraks: Bentuk normochest, tidak ada venektasi, tidak ada sikatriks, tidak
terlihat massa maupun diskolorasi. Pergerakan dada simetris saat statis dan
dinamis.

Inspeksi

Paru

Kiri
Kanan

Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Kiri

Depan
Pergerakan dada simetris
Pergerakan dada simetris
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
- Suara vesikuler

Kanan

Wheezing ( - ), Ronki basah

Wheezing ( - ), Ronki

halus ( -)
Suara vesikuler

basah halus ( - )
Suara vesikuler

Wheezing ( - ), Ronki basah

Wheezing ( - ), Ronki

halus ( - )

Jantung
o Inspeksi
o Palpasi

Belakang
Pergerakan dada simetris
Pergerakan dada simetris
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
- Suara vesikuler

basah halus ( - )

: iktus kordis tidak terlihat

: iktus kordis teraba sela iga IV garis midklavikula sinistra,

kuat angkat, thrill tidak ada

o Perkusi
: tidak dilakukan
o Auskultasi : bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
o Inspeksi

: supel, datar, tidak ada lesi, tidak terlihat penonjolan massa,

turgor baik
o Palpasi
:
o Dinding perut
o Hati

: supel
: hepar teraba 1 cm di bawah arcus costae

dextra, tepi tajam, permukaan rata, konsistensi kenyal

o Limpa
: tidak teraba pembesaran
o Ginjal
: tidak teraba, ballottement (-)
o Perkusi
: timpani pada abdomen
o Auskultasi
: bising usus normal

Anus
Tidak diperiksa

Alat kelamin Laki-laki

Tidak diperiksa
3

Ekstremitas
Ekstremitas superior dan inferior, sinistra dan dekstra tidak tampak
deformitas, akral teraba hangat, gerakan aktif dan tidak terbatas, eutrofi,
normotonus, tidak ditemukan adanya edema ataupun sianosis, turgor kulit
baik, capillary refill time < 2 detik. Palmar Eritema (-/-).
Akral Hangat

+
+

IV.

+
+

Edema

Pucat

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Darah
Jenis Pemeriksaan

10/02/2015

Nilai Rujukan

Kimia Darah
Kalium

3,8

3,5-5 mmol/L

Natrium

144

135-1455 mmol/L

Chlorida

102

96-106 mmol/L

Serologi

Negatif

Negatif

Widal

Jenis Pemeriksaan

11/02/2015

Nilai Rujukan

Hematologi Rutin

12.1 g/dl

13,2-17,3 g/dl

Hemoglobin

35

31-43%

Hematokrit

5.400

5-14,5 ribu /L

Leukosit

205.000

150000 400000 /L

0-1%

Basofil

1-3%

Eosinofil

2-6%

67

17-60%

29

20-70%

< 6%

Trombosit
Hitung Jenis:

Batang
Segmen
Limfosit
Monosit

Jenis Pemeriksaan
Hematologi Rutin

13/02/2015

Nilai Rujukan

Hemoglobin

11,7 g/dl

13,2-17,3 g/dl

Hematokrit

23

40-52%

Eritrosit

3.08

4,3 6,0 juta/L

Leukosit

4.800

3 800 10600 /L

Trombosit

374.000

150000 400000 /L

Follow-Up pasien
Tanggal

Keluhan

Pemeriksaan

BAB cair (+), demam (-), batuk (-), N

11/02/2015

Fisik
: 110 x/menit

pilek (+), mual(-), muntah (-), BAK RR : 22 x/menit

normal, nafsu makan menurun
Suhu: 36.5 C
BAB cair (-), demam (-), batuk (-), N : 100 x/ menit

12/02/2015

pilek (+), mual(-), muntah (-), BAK RR : 22 x/menit

normal, nafsu makan menurun
Suhu: 37 C
5
BAB cair (-), demam (-), batuk (-), N : 100 x/ menit

13/02/2015

pilek (+), mual(-), muntah (-), BAK RR : 22 x/menit

normal, nafsu makan menurun

Suhu: 36,4 C

V.

RESUME
Pasien An. B, usia 3 tahun 0 bulan, perempuan, BAB cair 5 kali /
hari, sejak 2 hari sebelum datang ke RS. BAB berwarna kuning, terdapat
ampas, tidak disertai darah dan lendir dan bau busuk. Keluhan disertai
demam, batuk, pilek, lemas, rewel. Masih mau minum dengan baik. BAK
normal, tidak ada kelainan. Nafsu makan menurun
Pemeriksaan Fisik
Tampak sakit sedang / compos mentis
Tanda vital :
Nadi

= 110/menit

Laju nafas

= 28x/menit

Suhu

= 36.5o C

Keadaan Umum Pasien:

Pasien tampak sakit sedang, rewel, compos mentis, masih mau minum dengan
baik.
Pemeriksaan Mata:
Di dapatkan mata cekung
Turgor baik, kembali dengan cepat
VI

VII

DIAGNOSIS KERJA
Diare akut dengan dehidrasi ringan sedang
DIAGNOSIS BANDING

VIII ANJURAN PEMERIKSAAN

Feses rutin
IX PENATALAKSANAAN
IVFD RL 40 tpm 14 tpm (mikro)
Inj. Cefotaxim 2 x 500 mg (Skin Test terlebih dahulu)
Zinkid syr 2 x 1 cth
Ambroxol syr
3x1cth
Lactodia 2 x 1 sachet
6

Nebulisasi
Cek H2TL/ 24 jam
Monitoring Vital Sign

PROGNOSIS
Ad vitam
Ad functionam
Ad sanationam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam