KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian: Selasa, 19 Mei 2015
SMF ILMU JIWA
PANTI BINA INSAN BANGUN DAYA KEDOYA
Nama
NIM
Dr. Pembimbing

: Vanya Genevieve Orapau

: 112014105
: dr.Dan Hidayat,SpKJ(K)

NOMOR REKAM MEDIS

:-

Nama Pasien

: Tn. S

Nama Dokter yang merawat

:-

Masuk Panti pada tanggal

: Satu bulan yang lalu

Tanda Tangan
..

Rujukan/datang sendiri/keluarga : Dibawa oleh petugas

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial)

: Tn. S

Tempat, tanggal lahir : Sumatera, 20 Mei 1970

II.

Jenis kelamin

: Laki-laki

Suku bangsa

: Jawa

Agama

: Islam

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Nelayan, Petani, Buruh bangunan, Pemulung

Status perkawinan

: Menikah

Alamat

: Sumatera

RIWAYAT PSIKIATRIK
Data diperoleh dari :

Autoanamnesis: Senin, 11 Mei 2015, Pkl. 10:30 WIB.

A. KELUHAN UTAMA :
WBS berkelahi dengan temannya kemudian dia menyerahkan diri ke polisi.
B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG :
1

WBS adalah seorang laki-laki berusia 45 tahun yang sudah berada di panti
sejak 1 bulan yang lalu. WBS mengatakan dia dibawa oleh petugas setelah dia
melaporkan dirinya ke polisi karena dia berkelahi dengan temannya, dikarenakan
temannya kurang ramah dengannya. WBS juga mengatakan bahwa dia merasa ada
banyak orang yang jahat disekitarnya yang ingin membunuhnya. WBS mengatakan ia
sering pusing hingga demam dikarenakan sering memikirkan Indonesia. WBS
sekarang sedang menunggu kehadiran ayahnya di Jakarta sehingga ia dapat pulang ke
Sumatera. WBS mengatakan bahwa ayahnya adalah presiden Soekarno dan ibunya
adalah ibu Kartini yang menjahit bendera merah putih. Ia mengetahui hal tersebut
semenjak usianya 7 tahun.
Menurut WBS, presiden Soekarno dan ibu Kartini belum meninggal, dan
sekarang tinggal di Sumatera dan bekerja sebagai petani. WBS juga mengatakan bah
presiden Soekarno mempunyai ilmu sakti seperti dapat menghilang dan sangat kebal
tetapi ilmu tersebut tidak diturunkan ke WBS.
WBS mengatakan bahwa ia sering melihat bayangan hitam yang besar, yang
muncul saat ia akan tidur yang mencoba ingin membunuhnya dengan cara
mencekiknya. WBS mengaku merasakan sakit saat dicekik, tetapi saat pagi sudah
tidak sakit lagi. WBS juga mengatakan mendengarkan suara-suara seperti suara orang
sedang menyanyi. WBS juga sering bertanya-tanya pada suara itu karena ia meyakini
bahwa suara itu sebagai guru baginya.
WBS juga mengatakan bahwa ia mempunyai 3 orang istri dan 5 orang anak.
WBS juga mengatakan bahwa ia telah pisah dengan istrinya dan ia sanggup pisah
dengan istrinya dikarenakan istrinya dari golongan orang-orang berduit. WBS
mengatakan bahwa ia juga telah 4 kali masuk panti seperti sekarang di Pekanbaru
selama 2 hingga 4 minggu.
C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
1. Gangguan psikiatrik :
WBS mengaku pernah dibawa ke panti seperti sekarang ini pada tahun 2010 di
Pekanabaru. Dia bolak-balik masuk panti sebanyak 4 kali.

2. Riwayat gangguan medik :

2

Riwayat gangguan medik seperti trauma kepala, kejang disangkal.

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif :
WBS mengatakan ia mulai mengkonsumsi rokok sejak usia 15 tahun dan mulai
mencoba minum minuman keras sejak 25 tahun yang lalu.
4. Riwayat gangguan sebelumnya :

2015
D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
1. Riwayat perkembangan fisik :
WBS mengatakan ia dilahirkan secara normal, cukup bulan. Tidak mempunyai
cacat lahir.
2. Riwayat perkembangan kepribadian :
a. Masa kanak-kanak :
WBS mengatakan bahwa ia senang bergaul dan mempunyai banyak teman.
b. Masa remaja :
WBS mengatakan bahwa ia juga mempunyai banyak teman.
c. Masa dewasa :
WBS mengatakan ia mempunyai banyak teman dan pernah rebut dengan
warga panti karena warga panti jorok.
3. Riwayat pendidikan : SD
4. Riwayat pekerjaan : WBS mengatakan ia bekerja sebagai nelayan saat usia 7
tahun kemudian sebagai petani saat 23 tahun saat ia masih di Sumatera. Saat
usianya 43 tahun sebaga pemulung dan buruh bangunan di Jakarta.
5. Kehidupan beragama : WBS beragama islam, sholat sekitar 2-3 kali/hari.
6. Kehidupan sosial dan perkawinan : WBS makan teratur 3 kali sehari dan juga
mandi 2-3 kali sehari. WBS mengatakan telah mempunyai 3 orang istri dan 5
orang anak. Dia mengatakan hubungan dengan istri-istrinya baik-baik saja akan
tetapi ia telah pisah dengan istrinya.
E. RIWAYAT KELUARGA

Keterangan:
= Laki-laki

= Perempuan

= WBS

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG :

WBS termasuk orang yang sangat rajin bekerja. WBS tidak biasa jika tidak bekerja
sehingga ia sering membantu warga panti yang lain seperti membersihkan kotorankotoran dan juga mengepel. WBS pernah rebut dengan warga panti dikarenakan warga
panti jorok.
III.

STATUS MENTAL
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan Umum
WBS seorang pria berusia 45 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya. Postur
tubuh normal, tidak terlalu tinggi, kulit sawo matang, rambut hitam dan sedikit
beruban. Kukunya panjang dan kotor. Pasien sering mengganti bajunya.
2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/neurologik
: Compos mentis
b. Kesadaran psikiatrik
: Tampak terganggu
3. Perilaku dan Aktivitas Motorik
a. Sebelum wawancara: Pasien di depan barak duduk tenang di atas lantai.
b. Selama wawancara: Pasien duduk tenang, menjawab pertanyaan dengan baik.
c. Setelah wawancara: Pasien di depan barak tetap duduk tenang di atas lantai.
4. Sikap terhadap Pemeriksa: Kooperatif
5. Pembicaraan
a. Cara berbicara: Logorhea, cepat, jelas, lancar dan volume normal.
b. Gangguan berbicara: Tidak ada.
B. ALAM PERASAAN (EMOSI)
1. Suasana perasaan (mood) : Eutim
2. Afek ekspresi afektif
a. Arus
: Cepat
b. Stabilisasi
: Stabil
c. Kedalaman
: Dalam
d. Skala diferensiasi
: Luas
e. Keserasian
: Serasi
f. Pengendalian
: Kuat
g. Ekspresi
: Wajar
h. Dramatisasi
: Tidak ada
i. Empati
: Tidak dapat dinilai
C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi: Visual (pernah melihat bayangan hitam yang besar yang
mencekiknya sewaktu tidur), Taktil (merasakan tangan bayangan hitam
mencekiknya), Auditorik (sering mendengar suara nyanyian).
4

b. Ilusi: Tidak ada

c. Depersonalisasi: Tidak ada
d. Derealisasi: Tidak ada
D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)
1. Taraf pendidikan
: SD
2. Pengetahuan umum
: Baik (tahu nama presiden sekarang)
3. Kecerdasan
: Kurang (tidak dapat menjawab perkalian)
4. Konsentrasi
: Baik (menyimak dan menjawab pertanyaan dengan
baik)
5. Orientasi
a. Waktu
b. Tempat
c. Orang

: Baik (Tahu waktu wawancara pada siang hari)

: Baik (Tahu tempat sekarang dimana ia berada dan dirawat).
: Baik (Pasien mengetahui sedang berbicara dengan

dokter)
d. Situasi

: Baik.

6. Daya ingat
a. Tingkat
Jangka panjang

kecilnya).
Jangka pendek

mewawancaranya).
Segera

: Baik (Dapat menceritakan riwayat masa

: Baik (Dapat menyebutkan nama dokter yang
:

Baik

(Dapat

menyebutkan

menu

makan siang).
b. Gangguan
: Tidak ada
7. Pikiran abstraktif
: Buruk
8. Visuospasial
: Tidak dapat dinilai (Menolak menggambar jam)
9. Bakat kreatif
: Tidak ada
10. Kemampuan menolong diri sendiri: Baik (pasien mau makan, mandi,
dan berpakaian sendiri).
E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
Produktivitas
: Banyak ide, spontan
Kontinuitas
: Relevan
Hendaya bahasa : Tidak ada
2. Isi pikir
Preokupasi dalam pikiran : Presiden Soekarno adalah ayahnya yang masih

hidup sampai sekarang.

Waham : Waham kebesaran (WBS merasa dirinya adalah anak presiden

Soekarno dan ibunya adalah ibu kartini.

Obsesi : Tidak ada
Fobia : Tidak ada
5

Gagasan rujukan : Tidak ada

Gagasan pengaruh : Tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS : Baik (masih bisa mengontrol emosinya).

G. DAYA NILAI
Daya nilai sosial
: Baik (menyatakan bahwa berkelahi itu tidak baik)
Uji daya nilai
: Buruk (menyatakan bahwa apabila ia menemukan

dompet, maka ia akan mengambil uangnya dan membuang dompetnya)

Daya nilai realitas : Buruk (Adanya halusinasi dan waham)

H. TILIKAN :
Derajat 1 (WBS merasa dirinya tidak sakit, tetapi orang lain yang sakit)
I. RELIABILITAS: Dapat dipercaya
IV.

PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum
: Baik
2. Kesadaran
: Compos mentis
3. Tekanan Darah
: 120/80 mmHg
4. Nadi
: 64x/menit
5. Suhu badan
: afebris
6. Frekuensi pernapasan
: 20x/menit
7. Bentuk tubuh
: Atletikus
8. Sistem kardiovaskular
:
9. Sistem respiratorius
:
10. Sistem gastro-intestinal
:
Tidak dilakukan pemeriksaan
11. Sistem musculo-skeletal
:
12. Sistem urogenital
:
B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial (I-XII)
:
2. Tanda rangsang meningeal :
3. Mata
:
4. Pupil
:
5. Oftalmoscopy
:
Tidak dilakukan pemeriksaan
6. Motorik
:
7. Sensibilitas
:
8. Sistim saraf vegetatif
:
9. Fungsi luhur
:
10. Gangguan khusus
:
V.
IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
WBS adalah seorang laki-laki berusia 45 tahun datang karena melapor polisi
setelah berkelahi dengan temannya 1 bulan yang lalu. Keadaan umum baik, kesadaran
compos mentis. Riwayat trauma kepala, kejang disangkal. Mulai mengkonsumsi rokok
sejak usia 15 tahun dan mulai minum-minuman keras sejak usia 23 tahun. Dalam
wawancara WBS tampak banyak ide dan banyak berbicara (logorhea). WBS
mengatakan diluar panti, sangat banyak orang yang jahat dengan dirinya dan ingin
6

membunuhnya dikarenakan dendam dengannya (waham kejar). WBS merasa dirinya

adalah anak presiden soekarno dan ibu kartini sejak umur 7 tahun (waham
kebesaran), WBS juga mengatakan sering melihat bayangan hitam besar yang
mencekik dirinya (halusinasi visual) serta merasakan tangan sang bayangan hitam
mencekik lehernya dan terasa sakit (halusinasi taktil). WBS juga mengatakan sering
mendengar suara-suara nyanyian (halusinasi auditorik).
VI.

FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I:
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini termasuk gangguan jiwa
karena adanya:
1. Gangguan kejiwaan karena pernah adanya :
-

Gejala kejiwaan berupa : halusinasi auditorik, halusinasi visual, halusinasi

taktil, waham kebesaran dan waham kejar

Adanya hendaya dan distress

2. Gangguan ini sebagai Gangguan Mental Non Organik (GMNO) karena tidak
adanya:
-

Gangguan

kesadaran

(pasien

kompos

mentis)
-

Gangguan fungsi intelektual

Tidak adanya kelainan faktor organik

spesifik
3. Gangguan ini termasuk sebagai gangguan psikotik karena adanya halusinasi
auditorik, halusinasi visual, halusinasi taktil, waham kebesaran dan waham kejar.
4. Gangguan ini termasuk skizofrenia karena gejala yang ada berlangsung selama lebih
dari 1 bulan dan tidak adanya gangguan mood.
5. Gangguan ini termasuk skizofrenia paranoid karena waham dan halusinasi yang
menonjol.
WD/ F20.0 Skizofrenia Paranoid
a. Adanya halusinasi visual, halusinasi taktil, waham kebesaran dan waham kejar (halusinasi
dan waham menonjol)
b. Gejala sudah lebih dari 1 bulan.
DD/ F20.1 Skizofrenia Hebefrenik
a. Diagnosis hebefrenia untuk pertama kali hanya ditegakkan pada usia remaja atau dewasa
muda
b. Adanya cekikikan atau perasaan puas diri, senyum sendiri atau oleh sikap tinggi hati,
tertawa menyeringai.
7

c. Gangguan afektif dan dorongan kehendak serta gangguan proses pikir umumnya
menonjol.
d. Terdapat disorganized behavior
DD/ F25.0 Gangguan Skizoafektif Tipe Manik
a. Afek harus meningkat secara menonjol atau peningkatan afek yang tak begitu menonjol
dikombinasikan dengan iritabilitas atau kegelisahan yang memuncak.
b. Dalam episode yang sama harus jelas ada sedikitnya satu atau lebih baik lagi dua, gejala
skizofrenia yang khas
DD/ F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan Gejala Psikotik
a. Episode harus berlangsung sekurang-kurangnya 1 minggu dan cukup berat sampai
mengacaukan seluruh atau hampir seluruh pekerjaan dan aktivitas social yang biasa
dilakukan
b. Perubahan afek harus disertai dengan energi yang bertambah sehingga yang terjadi
aktivitas berlebihan, percepatan dan kebanyakan bicara, kebutuhan tidur yang kurang, ideide perihal kebesaran dan terlalu optimistic
Aksis II: tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi mental
Aksis III: tidak ada gangguan medik
Aksis IV: masalah sosial dan keluarga
Aksis V: GAF 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam beberapa
fungsi, secara umum masih baik.

VII.

EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis 1

: WD/ F20.0 Skizofrenia Paranoid

DD/ F20.1 Skizofrenia Hebefrenik
DD/ F25.0 Gangguan Skizoafektif Tipe Manik
DD/ F31. 1 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan
Gejala Psikotik

Aksis II

: Tidak ada diagnosis aksis II

Aksis III

: Tidak ada riwayat gangguan medis

Aksis IV

: Masalah keluarga, ekonomi, pekerjaan

Aksis V

: GAF scale 70-61

VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam
Quo ad functionam
Quo ad sanationam
IX.

: Dubia ad bonam
: Dubia ad bonam
: Dubia ad malam

DAFTAR MASALAH
8

1. Organobiologik: Tidak ditemukan kelainan fisik.

2. Psikologi/ psikiatrik: waham kebesaran, waham kejar, halusinasi visual, auditorik
dan taktil.
3. Sosial/ keluarga : tidak punya perkerjaan
X. PENATALAKSANAAN
1. Psikofarmaka
R/ Haloperidol 5 mg Tab No. X
S 2 dd tab 1
R/ Trihexylphenidil 2 mg Tab No. X
S 2 dd tab 1
2. Psikoterapi
a. Pasien mengeluarkan isi hatinya agar merasa lega.
b. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara pengobatan, efek
samping pengobatan.
c. Mengubah pola pikir pasien dan memberi bimbingan yang praktis dan khusus
yang berhubungan dengan masalah kesehatan jiwa pasien, agar dia lebih sanggup
mengatasinya.
d. Menanamkan kepercayaan pada pasien bahwa gejala-gejala gangguannya akan
hilang.