HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN ADMINISTRASI DIBAWAH INI BESERTA

LAMPIRANNYA KEMUDIAN DISERAHKAN KE PANDA/PABANRIM POLRES DENGAN
JUMLAH SEBANYAK 4 RANGKAP MASING-MASING DIMASUKKAN DALAM MAP
WARNA KUNING (MAP BIASA) DITULIS NAMA LENGKAP DAN NOMOR UJIAN (1
RANGKAP ARSIP PABANRIM DAN 3 RANGKAP DIBAWA KE PANDA).
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI :
A. DITULIS ULANG DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS
BERMATERAI RP. 6.000,B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF
DITULIS BOLAK BALIK

BALOK

TANPA CORETAN/DIHAPUS/TIDAK

BOLEH

3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/PABANRIM

4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/PABANRIM SEBANYAK 4 RANGKAP (HANYA 1
RANGKAP YANG DITEMPEL MATERAI RP. 6.000,-, SEDANGKAN 3 LAINNYA TIDAK
DITEMPEL MATERAI), DENGAN URUT-URUTAN SEBAGAI BERIKUT :
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI;
B. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI;
C. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
(DILAMPIRI SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH DARI KUA SETEMPAT);
D. DAFTAR RIWAYAT HIDUP;
E. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI;
F. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS;
G. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI;
H. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH NKRI;
I.

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG TERLIBAT PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA

KARENA MELAKUKAN SUATU TINDAK PIDANA/KEJAHATAN DIKETAHUI OLEH
POLSEK SETEMPAT;

J. KOMITMEN MORAL PESERTA;

K. FOTO COPY LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR;
L. FOTO COPY LEGALISIR IJAZAH DAN SKHUN SD, SMP DAN SMA (SELURUH IJAZAH
DILEGALISIR DARI SEKOLAH MASING-MASING);
M. FOTO COPY LEGALISIR RAPOR SEMESTER 1 KELAS XII BAGI PESERTA YANG MASIH
KELAS III;
N. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI INSTITUSI
KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN POLRI) DENGAN
MENCANTUMKAN TINGGI DAN BERAT BADAN;
O. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK);
P. FOTO COPY LEGALISIR KTP DAN KK;
Q. PAS FOTO BERWARNA TERBARU UKURAN 4 X 6 SEBANYAK 12 LEMBAR.

PERMOHONAN MENJADI BRIGADIR POLRI

.........................., .................................. 2014

KEPADA
YTH. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
UP. PANITIA PENERIMAAN
DI
J AK AR TA

DENGAN HORMAT,
BERDASARKAN SURAT TELEGRAM KAPOLRI NOMOR : ST/
/III/2014
TANGGAL
MARET 2014 TENTANG PENERIMAAN BRIGADIR POLISI T.A. 2014,
SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA
TEMPAT/TGL LAHIR
AGAMA
PENDIDIKAN
ALAMAT/KODE POS

:
:
:
:
:

...........................................................................................
...........................................................................................
.......................................................SUKU............................
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................

MENGAJUKAN PERMOHONAN UNTUK MENJADI ANGGOTA POLRI MELALUI

PENDIDIKAN PEMBENTUKAN BRIGADIR POLISI T.A. 2014. SELANJUTNYA SAYA
BERSEDIA UNTUK MENGIKUTI KEGIATAN DAN MEMENUHI PERSYARATAN SERTA
MENTAATI KETENTUAN YANG BERLAKU, TERMASUK :
1. DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK
INDONESIA
2. MENTAATI SEGALA PERATURAN PERUNDANGAN YANG BERLAKU BAGI
ANGGOTA POLRI.
3. LULUS DAN DIANGKAT MENJADI BRIGADIR POLISI DENGAN
GOLONGAN 2.A.
DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA BUAT ATAS KEMAUAN SAYA SENDIRI.
HORMAT SAYA,
MATERAI
6.000,-

.........................................................

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama
Tempat/tgl lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : .............................................................................

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.
Nama
Tempat/tgl lahir
Alamat

:
:
:

............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui
Lurah / Kepala Desa

...........................................

........................., ........................ 2014

saya yang bertanda tangan

MATERAI
6.000,-

...........................................

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Tempat/tgl lahir
Suku
Agama
Alamat

:
:
:
:
:

............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah
selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut
ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.
Mengetahui
Orang tua / wali

........................., ........................ 2014

yang menyatakan,

MATERAI
6.000,-

...........................................

...........................................

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

...........................................

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH KALIMANTAN TENGAH

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap

: ...............................
: ...............................
Pria/Wanita *)
: ...............................
: ...............................
: ...............................
: ..........................cm
: ..........................kg
: ...............................
: ...............................
: ...............................
: ...............................

Agama
: ...............................
Kawin/Belum kawin
: ...............................
Alamat
: ...............................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
KECAKAPAN
Bahasa
Menulis
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
Kursus-kursus :
........................................................................
........................................................................
........................................................................
Prestasi:
........................................................................
........................................................................
........................................................................

Jenis Kelamin
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Suku
Tinggi Badan
Berat badan
Rambut
Mata
Ciri lain
Golongan Darah
Pendidikan Umum
SD
: ...............................
SMP
: ...............................
SMA
: ...............................
PT/Akd
: ...............................
........................................................................
........................................................................ .
.......................................................................
Pengalaman kerja :
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................

KELUARGA
1. Nama ayah kandung
Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

2. Nama ibu kandung

Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:

3. Nama ayah wali

Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:

4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:

5. Saudara
No

Nama Lengkap

P/W

Usia/Thn

Kandung/Tiri/Angkat

Pekerjaan

Alamat

P/W

Usia/Thn

Kandung/Tiri/Angkat

Pekerjaan

Alamat

P/W

Usia/Thn

Kandung/Tiri/Angkat

Pekerjaan

Alamat

6. Saudara dari bapak

No

Nama Lengkap

7. Saudara dari ibu

No

Nama Lengkap

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a.
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a.
b.
c.
d.
3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :
a.
b.
c.

d.
4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :
a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarbenarnya.

Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

........................................

Tanda tangan

Pas foto
4x6
(warna)

........................................

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH KALIMANTAN TENGAH

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Surat Telegram Kapolri Nomor : ST/....
/III/2014 Tanggal .... Maret 2014 tentang Penerimaan Brigadir Polisi T.A. 2014.
Yang bertanda-tangan dibawah ini:
I.
Nama
:
Tempat/Tanggal Lahir
:
Pendidikan
:
Alamat
:

.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II.

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH KALIMANTAN TENGAH

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Pasal 1
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam
bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.
Pasal 2
PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Tamtama Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi
Tamtama Polri dengan golongan 1A.

/ Pasal ........
Pasal 3
PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan
sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.
Pasal 4
PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI
Pasal 5
PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.
Pasal 6
PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
Palangka Raya, pada hari ................... tanggal ........................... sebagai bukti terjadinya
hubungan hukum dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA
a.n. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH KALTENG
KARO SDM

PIHAK PERTAMA

MATERAI
6.000,-

Dr. Drs. DEDI PRASETYO, S.H., M.Hum., M.Si.

KOMISARIS BESAR POLISI NRP 68070334

..........................................................

SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a.
b.
c.
d.
e.

Nama
Tempat/tgl lahir
Agama
Pendidikan
Alamat

:
:
:
:
:

............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.
3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.
4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui
Lurah / Kepala Desa

........................., ........................ 2014

calon

MATERAI
6.000,-

...........................................

...........................................

Camat ................................

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH KALIMANTAN TENGAH
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Tempat/tgl lahir
:
Pekerjaan
:
Alamat
:

............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................

selaku orang tua/wali dari :

Nama
No Ujian
Tempat/tgl lahir
Pendidikan
Alamat

:
:
:
:
:

............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : .............................................................................

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :
1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Dikeluarkan dari pendidikan anggota Polri

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
........................., ........................ 2014
yang membuat pernyataan,
Orang tua wali

Calon siswa

MATERAI
6.000,-...........................................

...........................................

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH

NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA SERTA BERSEDIA DITUGASKAN
PADA FUNGSI PHH BRIMOB DAN DALMAS SABHARA POLRI

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: ................................................................................

Tempat/tanggal lahir

: ............................................................................................

Suku

: ...........................................................................................

Agama

: ..................................................................................................

Alamat

: .................................................................................................
.............................................................................................

2. Dengan ini saya menyatakan bahwa saya :

a.

setelah diterima menjadi Anggota Polri dengan golongan pangkat Tamtama Polri,
sanggup ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia dan
besedia ditugaskan sebagai Anggota Brimob Polri;

b.

apabila dikemudian hari ternyata terbukti melanggar Surat Pernyataan ini, saya
sanggup dikenakan sanksi/hukuman sesuai peraturan/hukum yang berlaku di
lingkungan Polri.

3. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan
dari pihak manapun.

........................., ........................ 2014

yang membuat pernyataan,

Mengetahui,
Orang Tua/Wali

MATERAI

...........................................
6.000,- ...........................................
SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG TERLIBAT KASUS PIDANA ATAU PERNAH
DIPIDANA KARENA MELAKUKAN SUATU TINDAK PIDANA/ KEJAHATAN

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: ............................................................................................

Tempat/tanggal lahir

: ............................................................................................

Suku

: ............................................................................................

Agama

: ............................................................................................

Alamat

: ............................................................................................

2. Dengan ini saya menyatakan bahwa saya :

a.

tidak sedang terlibat kasus pidana atau pernah dipidana karena melakukan suatu
tindak pidana atau kejahatan;

b.

apabila dikemudian hari ternyata terbukti melanggar Surat Pernyataan ini, saya
sanggup dikenakan sanksi/hukuman sesuai peraturan/hukum yang berlaku di
lingkungan Polri.

3. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan
dari pihak manapun.
........................., ........................ 2014
yang membuat pernyataan,

Mengetahui,
Orang Tua/Wali

MATERAI
6.000,-

...........................................

...........................................
Mengetahui
Kapolsek Setempat

...........................................

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH KALIMANTAN TENGAH

PERNYATAAN KOMITMEN MORAL CALON PESERTA

-------- Yang bertanda tangan pada pernyataan komitmen moral dalam rangka seleksi Penerimaan
Brigadir Polisi T.A. 2014 Panda Kalteng dibawah ini, saya selaku calon peserta: ------------------------Nama

Tempat tanggal lahir

Suku

Agama

Pendidikan terakhir

Jurusan

Alamat

Dengan ini menyatakan :--------------------------------------------------------------------------------------1.

Bahwa saya benar-benar memegang teguh prinsip Penerimaan Brigadir Polisi T.A. 2014
secara Bersih, Transparan, Akuntabel dan Humanis;

2.

Bahwa saya benar-benar dalam seleksi Penerimaan Brigadir Polisi T.A. 2014 tidak
melakukan KKN dengan panitia atau menyuap panitia untuk kepentingan pribadi saya;

3.

Bahwa saya akan mengikuti tahapan seleksi Penerimaan Brigadir Polisi T.A. 2014 sesuai
dengan ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia Daerah maupun Panitia Pusat;

4.

Bila dikemudian hari saya terbukti melakukan pelanggaran selama mengikuti seleksi
Penerimaan Brigadir Polisi T.A. 2014 Panda Kalteng saya siap diproses sesuai dengan
ketentuan yang berlaku di lingkungan Polri.

-------- Demikian pernyataan komitmen moral ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa
tekanan atau pengaruh dari siapapun.-------------------------------------------------------------------------Mengetahui,

......................................, .... April 2014

Orang Tua/Wali

Calon Peserta

MATERAI
6.000,-