CATATAN RIWAYAT PENYAKIT

ANAMNESA
Identifikasi
Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Tgl Lahir / Umur
Alamat
Pekerjaan

:
:
:
:
:

No RM
Ruang
MRS tanggal
Diagnosa Medis :
Tanggal Pemeriksaan:

Keluhan Utama:

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

VITAL SIGN
Keadaan Umum
GCS
/M
/V
Tekanan darah
Respirasi
Suhu

: Baik / Sedang / Lemah / Jelek

:E
Nadi
Saturasi O2
:
BB
:
TB
o
:
C

:
:
:
:

:
:
:

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala

Rambut rontok (

Mata

Anemis (
/
), Ikterus (
(
/
),
Edema Palpebra (
/
),

Telinga

Serumen (
/
), Nyeri tekan (
Membran Timpani
Pendengaran

),

Hidung

Septum deviasi (
Perdarahan (
/

),

Mulut

Mukosa bibir
, Sianosis ( ), Karies
gigi ( ), Hipertrofi ginggiva ( ), Atrofi papil
lidah ( ), dinding faring hiperemis ( ), Tonsil T
-T
Bau pernafasan ( )

Leher

Pembesaran KGB (
gondok ( )
Trakea

Dada

Paru- paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

Auskultasi

Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

), Alopesia (

/
),

)
/

), Ingus (

), Konj Pucat

), Pembesaran kelenjar
, JVP (5

) cmH2O

Bentuk
simetris, barrel chest ( ), venektasi (
), ginekomastia ( ), nyeri tekan ( ), nyeri ketok
( ), krepitasi ( )

: Statis
:
Dinamis :
Retraksi sela iga ( ), barrel chest ( ), sela iga
: Stem fremitus
Nyeri tekan ( ), Sela iga
: Sonor / Redup
Batas paru hepar ICS
peranjakan
jari
Batas paru gaster ICS
Nyeri ketok ( )
: Vesikuler ( )
Wheezing ( )
Ronkhi ( )
: Ictus cordis
: Ictus cordis
: Batas jantung atas ICS

Auskultasi
Perut

Ekstremitas

Batas jantung kanan ICS

Batas jantung kiri ICS
: Bunyi Jantung I-II
Gallop ( ), Murmur ( )
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Hati
Limfa
Ginjal
Lengan
Tangan
Kaki

:
: Tegang / Lemas , Nyeri tekan (
:
:
:
:
:

:
: Warna telapak
Kuku
Tremor ( ), Kelainan jari ( )
: Varises ( ), Parut ( ), Luka ( ),
Edema ( ),

Genitalia
eksterna
Pemeriksaan Penunjang
Tanggal
Jenis Pemeriksaan

Keterangan

Diagnosis Sementara

Diagnosis Banding
1.
2.
3.
4.
5.
Pengobatan

Prognosa
Quo ad vitam
Quo ad Functionam

:
:

Rencana Pemeriksaan Khusus

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

8.
9.
10.