TINJAUAN KASUS

I. DATA PASIEN
Nama pasien

: Ny. A

Jenis kelamin

: Perempuan

Nomor rekam medik : 30 18 38

Umur

: 63 tahun

Tanggal masuk

: 12 Maret 2012

II. ANAMNESA
a)

Keluhan Utama : Lemah anggota gerak kiri sejak 2 hari yang lalu.

b)

Riwayat Penyakit Sekarang

Pusing, extremitas kanan lemah, lidah terasa berat.

Muntah (-)

c)

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit jantung dan pernah dirawat tahun 2004, dan lebih kurang 3 tahun

yang lalu tidak lagi kontrol dengan teratur.

Riwayat stroke (-),DM (-)
Riwayat hipertensi 2 tahun

d)

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita Hipertensi, diabetes dan penyakit jantung.

e)

Riwayat Pekerjaan dan Sosial

Ibu Rumah Tangga

III.

DIAGNOSA
Stroke hemerogik + hemiparase dextra + Hipertensi stage IV

IV.

DATA PENUNJANG
1. DATA HASIL PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran

: CMC

Tekanan darah

: 180/110 mmHg

Nadi

: 90 x/i

Suhu

: 36,2 0C

Nafas

: 28 x/i

2. DATA HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Data

12-03-2012

Normal

13,5 g/dl

12-14 g/dl

10780/mm3

(5000 -10.000)/mm3

38,8%

(37% - 43%)

Gula darah puasa

139 mg/dl

74-106

Ureum darah

19,3 mg/dl

15-43,2 mg/dl

Na

135,2 mmol/L

135-145 mmol/L

3,8 mmol/L

3,5-5,5 mmol/L

Ca

0,91 mmol/L

1,1-1,4 mmol/L

Total Kolesterol

220 mg/dl

< 201 mg/dl

HDL-Kolesterol

35 mg/dl

30-71 mg/dl

LDL-Kolesterol

114 mg/dl

mg/dl

Trigliserida

357 mg/dl

60-165 mg/dl

Kreatinin darah

0,8 mg/dl

0,8- 1,3 mg/dl

Hemoglobin
Leukosit
Trombosit
Hematokrit
Gula Darah Random
Gula darah 2 jam PP

Asam Urat

3. PERKEMBANGAN KONDISI PASIEN

N
o

Tanggal

Waktu

Keadaan

12 Maret 2012

Sore

S:- Pasien sulit bergerak dan bicara

-Anggota gerak kanan susah digerakkan
O:-Susah bergerak dan bicara
-Anggota gerak kanan lemah

Malam

S: -Pasien bisa bicara

-Anggota gerak kanan susah digerakkan
O:-Susah bergerak

13 Maret 2012

Pagi

S: -Susah untuk bicara, anggota gerak kanan susah digerakkan

O:-Pasien susah bergerak

Malam

S:-Sulit bergerak tapi mulai sedikit bicara

O:-lemah, kesulitan bergerak, bicara 1-2 kata

14 Maret 2012

Pagi

S:-Keluarga pasien mengatakan pasien sulit bergerak dan bicara

O: -Gerak kanan susah digerakkan

Sore

S:-Pasien sulit bergerak badannya

O:-Pasien tampak lemah

Malam

S:-Anggota gerak kanan susah digerakkan

O:-Pasien tampak susah bergerak

15 Maret 2012

Pagi

S: - Pasien sulit bergerak

O: - Pasien dapat berbicara lebih banyak.

4. DAFTAR PENGGUNAAN OBAT-OBATAN

OBAT

12

13

14

15 16

IVFD RL

Inj. Brainact 2 x 3 g
Inj. Kalnex 2 x 1
Inj. Vit. K 2 x 1
Inj. Lasix 1 x 1
Amlopipine tablet 10 mg 1 x 1
Captopril tablet 25 mg
2x1
Inj. Piracetam 2 x 3 g