3.

INTERVENSI KEPERAWATAN
No
1

Diagnosa Keperawatan
Nyeri
Batasan karakteristik :
a. Laporan secara verbal
atau non verbal
b. Gangguan tidur
c. Respon autonom
(seperti diaphoresis,
perubahan TD,
perubahan RR, nadi
dan dilatasi pupil)

Kurang pengetahuan
perawatan payudara
Berhubungan dengan :
keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap
informasi yang salah,
kurangnya keinginan
untuk mencari informasi,
tidak mengetahui sumbersumber informasi.

Tujuan dan Kriteria Hasil

NOC :
a. Tingkatan nyeri,
b. Mengontrol nyeri,
c. Tingkat kenyaman
Kriteria Hasil :
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 2x24 jam:
a. Mampu mengontrol nyeri
b. Melaporkan bahwa nyeri
berkurang menggunakan
manajemen nyeri
c. Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda
nyeri)
d. Tanda vital dalam rentang
normal
NOC :
a.
Pengetahuan :
proses penyakit
Kriteria Hasil :
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 2x24 jam :
a.
Klien dan keluarga
menyatakan pemahaman
tentang perawatan payudara
post partum
b.
Klien dan keluarga
mampu melaksanakan prosedur

Intervensi
NIC :
a.
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
b.
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
c.
Gunakan teknik komunikasi terapeutik
d.
Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
e.
Ajarkan tentang teknik non farmakologi
f.
Tingkatkan istirahat
g.
Kolaborasi : pemberian analgetik

NIC :
a. Kaji tingkat pengetahuan klien tentang perawatan payudara
b. Berikan informasi tentang cara perawatan payudara ibu
c. Jelaskan tentang tujuan perawatan payudara post partum
d. Jelaskan tentang manfaat perawatan payudara

perawatan payudara yang

dijelaskan secara benar
3

Kecemasan
Ditandai dengan
a. Gelisah
b. Insomnia
c. Resah
d. Ketakutan
e. Sedih
f. Fokus pada diri
g. Kekhawatiran
h. Cemas

Intoleransi aktivitas
Batasan karakteristik :
a. Melaporkan secara
verbal ada kelemahan.
b. Respon abnormal dari
TD atau nadi terhadap
aktifitas
c. Perubahan EKG yang
menunjukkan aritmia
atau iskemia

NOC :
a. Mengontrol cemas
b. Koping efektif
Kriteria Hasil :
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 2x24 jam :
a. Klien mampu mengungkapkan
gejala cemas
b. Vital sign dalam batas normal
c. Ekspresi wajah, bahasa tubuh
dan tingkat aktivitas
menunjukkan berkurangnya
kecemasan

NOC :
a. Perbaikan kelemahan
b. Perawatan diri : ADLs
Kriteria Hasil :
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 2x24 jam:
a. Berpartisipasi dalam aktivitas
fisik tanpa disertai peningkatan
tekanan darah, nadi dan RR
b. Mampu melakukan aktivitas
sehari hari (ADLs) secara

NIC :
a. Memberikan informasi sebenarnya mengenai diagnosis,
perawatan dan prognosis untuk membantu mengurangi
perasaan tidak tahu
b. Dengarkan dengan penuh perhatian
Penurunan Kecemasan
a. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama
prosedur
b. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi
takut
c. Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
prognosis
d. Identifikasi tingkat kecemasan
e. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
f. Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
NIC :
Managemen Energi
a. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
aktivitas (tidak boleh ke kamar mandi secara mandiri)
b. Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
c. Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
d. Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
e. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
Terapi Aktivitas
a. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu
dilakukan

mandiri

Perubahan pola defeksi :

konstipasi

NOC :
a.
b.

b. Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai

c. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
d. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan

Eliminasi fekal
Status hidrasi

Kriteria Hasil :
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 2x24 jam:
a.
Mempertahankan
bentuk feses lunak setiap 1-3 hari
b.
Bebas dari
ketidaknyamanan dan konstipasi
6

Defisit Volume cairan

Batasan Karakteristik :
a.
Kelemahan
b.
Haus
c.
Penurunan turgor
kulit/lidah
d.
Membran
mukosa/kulit kering
e.
Peningkatan
denyut nadi, penurunan
tekanan darah,
penurunan

NOC:
1. Keseimbangan cairan
2. Status hidrasi
3. Masukan makanan dan cairan
Kriteria Hasil :
1. Mempertahankan urine output
sesuai dengan usia dan BB, BJ
urine normal, HT normal
2. Tekanan darah, nadi, suhu
tubuh dalam batas normal
3. Tidak ada tanda tanda
dehidrasi, Elastisitas turgor

a.
b.
c.
d.

Monitor tanda dan gejala konstipasi

Monior bising usus
Monitor feses: frekuensi, konsistensi dan volume
Konsultasi dengan dokter tentang penurunan dan peningkatan
bising usus
e. Identifikasi faktor penyebab dan kontribusi konstipasi
f. Dukung intake cairan yang adekuat (2.000cc/hari)

NIC :
1. Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi
adekuat, tekanan darah)
2. Monitor vital sign setiap shift
3. Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori
harian
4. Monitor tingkat Hb dan hematokrit (hb normal : 12-14 g/dl, ht
normal : 37-43 vol%)
5. Monitor berat badan per hari
6. Berikan penggantian nasogatrik sesuai output
7. Anjurkan klien untuk banyak minum (1500cc).
8. Kolaborasikan pemberian cairan IV koloid (NaCl atau Ringer
Laktat)

volume/tekanan nadi
f.
Temperatur tubuh
meningkat
g.
Hematokrit
meninggi

Resiko terjadinya
perdarahan

Resiko infeksi
Faktor resiko :
a.
Prosedur Infasif
b.
Trauma
c.
Tidak adekuat
pertahanan sekunder
(penurunan Hb)
d.
Penyakit kronik

kulit baik, membran mukosa

lembab, tidak ada rasa haus
yang berlebihan

NOC :
1.Monitor perdarahan
2.Managemen perdarahan
Kriteria Hasil :
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 2x24 jam:
1. TTV dalam batas normal
2. Menunjukkan keseimbangan
cairan adekuat, output urin yang
memadai, membran mukosa
lembab, turgor kulit baik, dan
pengisian kapiler
NOC :
a. Status Imun
b. Pengendalian Infeksi
Kriteria Hasil :
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 2x24 jam:
a. Klien bebas dari tanda dan gejala
infeksi
b. Menunjukkan kemampuan untuk

NIC :
1. Monitor pasien secara ketat untuk perdarahan
2. Catat tingkat hemoglobin / hematokrit sebelum dan
sesudah kehilangan darah, seperti yang ditunjukkan
3. Pantau tanda-tanda dan gejala perdarahan yang
persisten (misalnyamemeriksa semua sekresi atau
darah okultisme)
4. Pantau tanda-tanda vital ortostatik, termasuk tekanan darah
5. Jaga istirahat selama perdarahan aktif
6. Ajarkan pasien dan keluarga pada tanda-tanda perdarahan
dan tindakan yang tepat (misalnya, memberitahukan perawat)
NIC :
Pengendalian Infeksi
a. Ajarkan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
b. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
c. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
d. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
e. Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandung kemih
f. Tingktkan intake nutrisi

mencegah timbulnya infeksi

c. Jumlah leukosit dalam batas
normal
d. Menunjukkan perilaku hidup
sehat

g. Berikan terapi antibiotik bila perlu

Pencegahan Infeksi
a. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
b. Monitor hitung granulosit, WBC
c. Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
d. Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
e. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
f. Ajarkan cara menghindari infeksi