PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
No.HK.04.01/I.19/1282/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Jerny Dase, SH, SpF, M.Kes, adalah dokter ahli
Kedokteran Forensik dan Medikolegal pada Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Wahidin
Sudirohusodo Makassar, menerangkan bahwa berdasarkan surat permintaan Visum et Repertum
Luka dari Kepolisian Negara Republik Indonesia, Daerah Sulawesi Selatan Resort Kota Besar
Makassar No B/012/I/2015, tertanggal dua puluh tujuh Januari tahun dua ribu lima belas, perihal
permintaan visum et repertum korban meninggal dunia, yang ditandatangani oleh AKP
Alimuddin J dengan NRP: 62000094 atas nama KEPALA KEPOLISIAN RESORT KOTA
BESAR MAKASSAR maka dengan ini menerangkan bahwa telah dilakukan pemeriksaan oleh
dr. Zainal Abidin selaku dokter triage terhadap korban pada tanggal tujuh belas januari tahun dua
ribu lima belas, bertempat di Instalasi Gawat Darurat RSUP. Dr. Wahidin Sudirohusodo
Makassar terhadap korban dengan nomor Rekam Medik 697472. Dan berdasarkan surat
permintaan visum et repertum tersebut dan sesuai Rekam Medik korban adalah 697472:----------Nama

: Muh. Fahmi alias Muh. Fahmi Azzuhry----------------------------------------

Jenis kelamin

: Laki laki --------------------------------------------------------------------------

Tanggal lahir/ Umur : 16-05-1995/19 tahun--------------------------------------------------------------Pekerjaan

: Pelajar--------------------------------------------------------------------------------

Warga Negara

: Indonesia-----------------------------------------------------------------------------

Alamat

: Komp. TNI AU/Mess Pringgodani/Kec. Mandai/Kab.Maros----------------

Agama

: Islam----------------------------------------------------------------------------------

I. HASIL PEMERIKSAAN:-------------------------------------------------------------------------------1

Riwayat penyakit/perlukaan: pasien masuk dalam keadaan henti napas, henti jantung dialami

sejak beberapa jam yang lalu---------------------------------------------------------------------------Pemeriksaan fisik

1

Primary survey (Tanda-Tanda Vital) : -------------------------------------------------------1

2

Airway (Saluran napas)

Breathing (Pernapasan)

: Tidak ada sumbatan jalan nafas----------------------: Tidak ada pernapasan-----------------------------------

Circulation (Sirkulasi Darah)

: Tekanan darah tidak terukur, nadi tidak teraba----

Disability (Tingkat kesadaran)

: Tidak ada kesadaran------------------------------------

Environment (Suhu tubuh)

: Tidak terukur---------------------------------------------

b Secondary survey (Status lokalis) :------------------------------------------------------------1

Daerah kepala

: Tidak ada kelainan tertentu------------------------------------

Daerah wajah

: Ada darah keluar dari lubang hidung, Luka robek pada

bibir bawah---------------------------------------------------------------------------------------3

Daerah telinga

: Keluar darah dari kedua telinga--------------------------------

Daerah leher

: Tidak ada kelainan tertentu-------------------------------------

Daerah dada

: Tidak ada kelainan tertentu-------------------------------------

Daerah perut

: Tidak ada kelainan tertentu-------------------------------------

Daerah punggung

: Tidak ada kelainan tertentu-------------------------------------

Daerah bokong

Daerah tangan kanan : Tidak ada kelainan tertentu-------------------------------------

10 Daerah tangan kiri

: Tidak ada kelainan tertentu------------------------------------: Tidak ada kelainan tertentu-------------------------------------

11 Daerah tungkai kanan

: Tidak ada kelainan tertentu-------------------------------------

12 Daerah tungkai kiri

: Kaki kiri luka robek----------------------------------------------

Pemeriksaan penunjang :--------------------------------------------------------------------------------a Pemeriksaan laboratorium : Tidak dilakukan pemeriksaan---------------------------------b Pemeriksaan radiologi
: Tidak dilakukan pemeriksaan----------------------------------

Tindakan / pengobatan

Kondisi korban: Korban meninggal dunia di tempat kejadian perkara dan tidak sempat

: Tidak diberikan tindakan/pengobatan-------------------------

diberikan penanganan dan dirawat di ruang Instalasi Gawat Darurat (IGD) Bedah Rumah
Sakit Umum Pusat Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar.

II.KESIMPULAN -------------------------------------------------------------------------------------------2

Telah dilakukan pemeriksaan oleh dr. Zainal Abidin selaku dokter triage terhadap korban
bernama Muh. Fahmi alias Muh. Fahmi Azzuhry berumur sembilan belas tahun, bertempat di
Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar pada
tanggal tujuh belas Januari tahun dua ribu lima belas pukul satu lewat lima belas menit Waktu
Indonesia Bagian Tengah.Dari hasil pemeriksaan dapat disimpulkan bahwa Korban

masuk

dalam keadaan tidak sadar,henti napas, henti jantung.Korban mengalami luka robek pada daerah
bibir bawah dan di betis kiri yang sesuai dengan karakteristik luka akibat persentuhan dengan
benda tumpul; didapatkan darah yang keluar dari hidung dan telinga yang merupakan tanda dari
adanya patah tulang dasar tengkorak, hal ini menyebabkan penekanan pada batang otak sehingga
terjadi henti nafas dan henti jantung (korban dinyatakan meninggal dunia) -------------------------III. PENUTUP ------------------------------------------------------------------------------------------------Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan penguraian sejujur-jujurnya dan menggunakan
pengetahuan saya sebaik-baiknya serta mengingat sumpah sewaktu menerima jabatan dokter-----

Makassar, 3 Februari 2015

Dokter Ahli Forensik dan Medikolegal

dr. Jerny Dase, SH, SpF, MKes

Dokter Triage

dr. Zainal Abidin