KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITENIK NEGERI PONTIANAK

Jalan Jenderal Ahmad Yani Pontianak 78124, Kalimantan Barat
Telepon: (0561)736180, Faksimile: (0561) 740143, Kotak Pos 1286
Laman: www.polnep.ac.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : ....... / PL16/DT/2015

Kepala Bagian AAK-PSI Politeknik Negeri Pontianak menerangkan bahwa :

Nama

NIM

Tempat, Tanggal Lahir

Jurusan

Program Studi / Semester

: .... / ... (...)

Alamat

Nama Bapak

Pekerjaan

Alamat orang tua

Alamat

: Jya Baru Gg Pangeran Pati Pontianak Timur.

Adalah benar Mahasiswa Politeknik Negeri Pontianak dan tercatat masih aktif sebagai
Mahasiswa Jurusan .................................. Tahun Akademik 2014/2015
Demikian surat keterangan ini diberikan dengan sebenar-benarnya, agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

..................... 2015
Kabag. AAK-PSI

Drs.F.Firdaus,S.Sos
NIP. 195803021983031023