Lamp 2 - Formulir Pendaftaran BPI Afirmasi 2014-V
Lamp 2 - Formulir Pendaftaran BPI Afirmasi 2014-V
FORMULIR PENDAFTARAN
BEASISWA PENDIDIKAN INDONESIA JALUR AFIRMASI LPDP
PROGAM MAGISTER / DOKTOR
Nama Lengkap
: _________________________________________________
Jenis Kelamin
: Laki-Laki/ Perempuan*)
Status
AlamatLengkap
:_________________________________________________
Provinsi
: _______________________________________________
Kabupaten/Kota
:________________________________________________
Foto 4 x 6
Tempat/Tanggal Lahir :_________________________________________________
: ________________________________________________
Perguruan Tinggi
: ________________________________________________
: _________________________________
Jika saudara mahasiswa Indonesia di luar negeri dan mendaftar untuk Program Beasiswa
Pendidikan Indonesia Jalur Afirmasi dana tambahan (top-up) silahkan isi berikut:
Tahun masuk Perguran Tinggi : ________________________
Semester/ status penulisan tesis/ disertasi :____________________
Lama tinggal di luar negeri: ________________________________
Rencana menyelesaikan studi (tulis berapa bulan/ tahun lagi): _____________________
*) Coret salah satu
Orang Tua:
Bapak:
Nama lengkap: _______________________ pendidikan terakhir: ________________
Pekerjaan:________________________________pendapatan per-bulan: _____________
Alamat: _____________________________________________________________
Ibu:
Nama lengkap: ____________________________ pendidikan terakhir: _____________
Pekerjaan (jika ada): __________________pendapatan per-bulan (jika ada): ____________
Alamat (jika berbeda dengan yang di atas) : ___________________________________
Riwayat Pendidikan:
Jenjang Pendidikan
Tahun
masuk/ lulus
SD/ MI/Paket A
Nama Sekolah
/Perguruan Tinggi
SD..
Di Kabupaten.
SMP.
Di Kabupaten.
SMA.
Di Kabupaten.
Bidang Studi
Nilai/ IPK
S-1
S-2*)
* Untuk pelamar beasiswa Doktor
Riwayat Pekerjaan
Institusi
Posisi
Tahun
Keterangan
Organisasi
Tahun
Kedudukan / Aktifitas
Organisasi
Tahun
Kedudukan / Aktifitas
Tahun
Kedudukan / Aktifitas
1
2
PerguruanTinggi:
No
Organisasi
1
2
Organisasi
Tahun
Kedudukan / Aktifitas
1
2
3
4
Prestasi
Tingkat
(Sekolah/PT/Nasional, internasional)
Bahasa Asing:
Bahasa
Status/ Skor
Inggris
Arab
TOAFL:
Lainnya (sebutkan)
Pengalaman Pelatihan/Kursus/Workshop
Tahun
Institusi
Penyelenggara
Jangka Waktu
Pengalaman Penelitian
Tahun
Judul Penelitian
Sumber Dana
Penerbit/Jurnal/
Media
Judul
a. Buku
b. Jurnal
c. Makalah
Konferensidan Seminar
Tahun
Judul Kegiatan
Penyelenggara
Panitia/Peserta/
Pembicara
Penghargaan
Tahun
Bentuk Penghargaan
Pemberi
Pernyataan
Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya tulis dalam formulir pendaftaran
serta lampiran yang menyertainya adalah benar.Apabila informasi yang saya berikan tidak
benar, saya bersedia dinyatakan gugur sebagai calon.
, ..
Materai
Rp. 6.000
(...)
Form - 02
SURAT REKOMENDASI
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
: ...................................................
NIP
: ...................................................
Pangkat/Gol
: ...................................................
Jabatan
: .........................................................................................................
Instansi
: .........................................................................................................
Alamat Lembaga
: .........................................................................................................
Telp.:
Fax. :
E-mail :
Memberi rekomendasi kepada:
Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan
Instansi
Alamat rumah
: .........................................................
: ........................................................ (bagi yang PNS)
: ........................................................ (bagi yang PNS)
: ........................................................ (bagi yang bekerja)
: ........................................................ (bagi yang bekerja)
: ....................................(instansi bagi yang bekerja dan bagi yang belum)
,2014
( Nama Lengkap )
Form - 03
SURAT IZIN ATASAN
Nomor :_____________________
: .
NIP
: .
: .
Jabatan
: .
Unit Kerja
: .
: .
NIP
: .
Jabatan
: .
Untuk mengikuti seleksi Beasiswa Pendidikan Indonesia Jalur Afirmasi LPDP Program
Magister / Doktor dan apabila dinyatakan lolos, bersedia memberikan Surat Tugas Belajar.
Demikian surat izin ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
,2014
.,
( Nama Lengkap)
Form - 04
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENGIKUTI KEGIATAN PERSIAPAN
PROGRAM BEASISWA PENDIDIKAN INDONESIA JALUR AFIRMASI LPDP
Yang bertanda tangan dibawah ini saya penerima Program Program Beasiswa Pendidikan
Indonesia Jalur Afirmasi LPDP,
Nama
: .....
Tempat/ Tanggal Lahir : .....
Perguruan Tinggi Mitra : .....
Bidang Keilmuan
: .
Alamat
: .
Telp/HP
: ....
*) Coret salah satu
2.
3.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
,,2014
Yang Membuat Pernyataan
Materai
6000
(Nama Lengkap)
Form - 05
SURAT PERNYATAAN
PENERIMA PROGRAM BEASISWA PENDIDIKAN INDONESIA JALUR AFIRMASI LPDP
Yang bertanda tangan dibawah ini saya penerima Program Beasiswa Pendidikan Indonesia
Jalur Afirmasi LPDP,
Nama
: .....
: .....
Bidang Keilmuan
: .
Alamat
: .
Telp/HP
: ....
(Nama Lengkap)
Form - 06
FORMAT ESSAY
Transkrip Nilai
Surat Rekomendasi
Surat Pernyataan
Sertifikat Lain*
KTP
Essay
*Jika ada
JIKA TIDAK MEMILIKI SERTIFIKAT TOEFL WAJIB MELAMPIRKAN
SERTIFIKAT KURSUS BAHASA ASING
Check list diatas dibuat untuk mempermudahkan peserta dalam memastikan apa saja yang
telah diselesaikan. Dengan demikian dapat dipastikan persyaratan Beasiswa Pendidikan
Indonesia Afirmasi telah lengkap. Pastikan Nama Kabupaten dan Kota Sesuai list LPDP. Jika
Persyaratan Kurang Atau Tidak Lengkap Maka Tidak Akan di Proses dalam Seleksi
Administrasi (dianggap tidak lolos administrasi).