FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus:
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT:
Nama Mahasiswa: Hendri Wijaya

Tanda Tangan

Nim

: 112014086

....................

Dr. Pembimbing / Penguji: dr. Helena Fabiani

....................

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Usia : 31 tahun
Tempat/tanggal lahir : Bogor, 31-10-1984
Status Perkawinan : Sudah menikah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Bogor
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Tanggal masuk: 13/3/2015

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis

Tanggal : 13 Maret 2015

Jam : 13.00 WIB

Keluhan utama :
Demam naik turun sejak 3 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang :
Tiga hari SMRS pasien menderita demam yang tinggi menjelang malam hari. Kemudian
pada malam harinya pasien mengeluh sakit kepala dan rasa pegal-pegal di seluruh badan disertai
rasa mual, rasa tidak enak di tenggorokan dan nafsu makan menurun. Keesokan harinya pasien
semakin merasa lemas dan demam hilang timbul berlanjut hingga hari berikutnya. Dua jam
SMRS pasien mimisan dan mengeluh sakit kepala. Riwayat bepergian ke luar pulau Jawa

disangkal, pasien juga mengaku lebih sering memasak makanan di rumah dan sanitasi di dalam
dan lingkungan sekitar rumah dikatakan cukup baik.
Penyakit Dahulu
(-) Cacar

(-) Malaria

(-) Batu ginjal/Sal.kemih

(-) Cacar Air

(-) Disentri

(-) Burut (Hemia)

(-) Difteri

(-) Hepatitis

(-) Rematik

(-) Batuk Rejan

(-) Tifus Abdominalis(-) Wasir

(-) Campak

(-) Skrofula

(-) Diabetes

(-) Influenza

(-) Sifilis

(-) Alergi

(-) Tonsilitis

(-) Gonore

(-) Tumor

(-) Khorea

(-) Hipertensi

(-) Penyakit Pembuluh

(-) Demam Rematik Akut

(-) Ulkus Ventrikuli

(-) Pendarahan Otak

(-) Pneumonia

(-) Ulkus Duodeni

(-) Psikosis

(-) Pleuritis

(-) Gastritis

(-) Neurosis

(-) Tuberkulosis

(-) Batu Empedu

lain-lain : (-) Operasi

(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan
Kakek (ayah)
Nenek (ayah)
Kakek (ibu)
Nenek (ibu)
Ayah
Ibu
Saudara
Anak anak

Umur
(Tahun)

Jenis Kelamin

Keadaan

Penyebab

Kesehatan

Meninggal
Tidak diketahui
Tidak diketahui
Tidak diketahui
Tidak diketahui
-

59
51
36
34
19

Laki-laki
Perempuan
Perempuan
Laki-laki
Laki-laki

Cukup baik
Baik
Baik
Baik
Baik

14

Laki-laki

Baik

Adakah Kerabat yang Menderita ?

Penyakit
Alergi

Ya

Tidak
+

Hubungan

Asma

Tuberkulosis

Artritis

Rematisme

Hipertensi

Ayah

Jantung

Ginjal

Lambung

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul

(-) Rambut

(-) Keringat Malam

(-) Kuku

(-) Kuning/Ikterus

(-) Sianosis

Kepala
(-) Trauma

(+) Sakit Kepala

(-) Sinkop

(-) Nyeri pada Sinus

(-) Nyeri

(-) Radang

(-) Sekret

(-) Gangguan Penglihatan

(-) Kuning/Ikterus

(-) Ketajaman Penglihatan menurun

Mata

Telinga
(-) Nyeri

(-) Tinitus

(-) Sekret

(-) Gangguan Pendengaran

(-) Kehilangan Pendengaran

Hidung
(-) Trauma

(-) Gejala Penyumbatan

(-) Nyeri

(-) Gangguan Penciuman

(-) Sekret

(-) Pilek

(+) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir kering

(-) Lidah kotor

(-) Gangguan pengecapan

(-) Gusi berdarah

(-) Lain-lain

(-) Selaput

(-) Stomatitis

Tenggorokan
(+) Nyeri Tenggorokan

(-) Perubahan Suara

Leher
(-) Benjolan

(-) Nyeri Leher

Dada ( Jantung / Paru paru )

(-) Nyeri dada

(-) Sesak Napas

(-) Berdebar

(-) Batuk Darah

(-) Ortopnoe

(-) Batuk

Abdomen ( Lambung Usus )

(-) Rasa Kembung

(-) Perut Membesar

(+) Mual

(-) Wasir

(-) Muntah

(-) Mencret

(-) Muntah Darah

(-) Tinja Darah

(-) Sukar Menelan

(-) Tinja Berwarna Dempul

(-) Nyeri Perut

(-) Tinja Berwarna Ter

(-) Benjolan
Saluran Kemih / Alat Kelamin
(-) Disuria

(-) Kencing Nanah

(-) Stranguri

(-) Kolik

(-) Poliuria

(-) Oliguria

(-) Polakisuria

(-) Anuria

(-) Hematuria

(-) Retensi Urin

(-) Kencing Batu

(-) Kencing Menetes

(-) Ngompol

(-) Penyakit Prostat

Katamenia
(-) Leukore

(-) Pendarahan

(-) lain lain

Haid
(-) Haid terakhir

(-) Jumlah dan lamanya

(-) Menarche

(-) Teratur/tidak

(-) Nyeri

(-) Gejala Kilmakterium

(-) Gangguan haid

(-) Pasca menopause

Saraf dan Otot

(-) Anestesi

(-) Sukar Mengingat

(-) Parestesi

(-) Ataksia

(-) Otot Lemah

(-) Hipo / Hiper-esthesi

(-) Kejang

(-) Pingsan

(-) Afasia

(-) Kedutan (tick)

(-) Amnesia

(-) Pusing (Vertigo)

(-) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas
(-) Bengkak

(-) Deformitas

(-) Nyeri

(-) Sianosis

Berat Badan :
Berat badan rata rata (kg)

: 63 kg

Berat tertinggi kapan (kg)

: 65 kg

Berat badan sekarang

: 62 kg

(bila pasien tidak tahu dengan pasti)

( ) Tetap

(+) Turun

( ) Naik

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir : ( ) di rumah (+) Rumah Bersalin
Ditolong oleh : ( ) Dokter

(+) Bidan

( ) R.S Bersalin

( ) Dukun

( ) lain - lain

Riwayat Imunisasi
Pasien tidak ingat
() Hepatitis

() BCG

() Campak

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari

: 3 kali/hari

Jumlah / kali

: cukup

Variasi / hari

: cukup

Nafsu makan

: berkurang

Pendidikan

() DPT

() Polio

() Tetanus

(+) SD

( ) SLTP

( ) SLTA

( ) Sekolah Kejuruan

( ) Akademi

( ) Universitas

( ) Kursus

( ) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan

: tidak ada

Pekerjaan

: tidak ada

Keluarga

: tidak ada

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Tinggi Badan

: 158 cm

Berat Badan

: 62 kg

Tekanan Darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 100 kali/menit

Suhu

: 39C

Pernafasaan

: 24 kali/menit

Keadaan gizi

: Berat badan lebih (IMT 24,8)

Sianosis

: Tidak ada

Oedema umum

: Tidak ada

Habitus

: Atletikus

Cara berjalan

: Tegak

Mobilitas ( aktif / pasif )

: Aktif

Umur menurut taksiran pemeriksa

: Sesuai umur

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku

: wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif

Alam Perasaan

: biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah

Proses Pikir

: wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi

Kulit
Warna

: Sawo matang

Effloresensi

: Tidak ada

Jaringan Parut

: Tidak ada

Pigmentasi

: Tidak ada

Pertumbuhan rambut

: Merata, hitam

Lembab/Kering

: Lembab

Suhu Raba

: Hangat

Pembuluh darah

: Tidak tampak pelebaran

Keringat

: Umum

Turgor

: Baik

Ikterus

: Tidak ada

Lapisan Lemak

: Merata

Oedem

: Tidak ada

Kelenjar Getah Bening

Submandibula

: Tidak teraba membesar

Leher : Tidak teraba membesar

Supraklavikula

: Tidak teraba membesar

Ketiak : Tidak teraba membesar

Lipat paha

: Tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah

: Tenang

Simetri muka

: Simetris

Rambut

: Merata, hitam

Pembuluh darah temporal : Pulsasi (+)

Mata
Exophthalmus

: Tidak ada

Enopthalmus

: Tidak ada

Kelopak

: Oedem (-)

Lensa

: Jernih

Konjungtiva

: Anemis (-)

Visus

: Normal

Sklera

: Ikterik (-)

Gerakan Mata

: Aktif, halus

Lapangan penglihatan

: Baik

Tekanan bola mata

: Normal

Deviatio Konjugate

: Tidak ada

Nistagmus

: Tidak ada

Telinga
Tuli

: Tidak tuli

Selaput pendengaran

: Utuh, intak

Lubang

: Lapang

Penyumbatan

: Tidak ada

Serumen

: Tidak ada

Pendarahan

: Tidak ada

Cairan

: Tidak ada

Mulut
Bibir

: Lembab, tampak pucat

Tonsil

: T1-T1 tenang

Langit-langit

: Hiperemis (-)

Bau pernapasan

: Tidak ada

Gigi geligi

: Utuh, caries dentis (-)

Trismus

: Tidak ada

Faring

: Hiperemis (+)

Selaput lendir

: Normal

Lidah

: Atrofi papil (-)

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP)

: 5+2 cm H2O

Kelenjar Tiroid

: Spider nervi (-)

Kelenjar Limfe

: Simetris

Dada
Bentuk : pectus pectinatum, simetris, tidak tampak ada retraksi sela iga
Pembuluh darah : spider nevi (-)
Buah dada : Simetris, tidak tampak lesi

Paru Paru
Inspeksi
Palapasi

Depan
Simetris saat statis dan dinamis
Simetris saat statis dan dinamis
- Tidak ada benjolan

Kiri
Kanan
Kiri

Kanan

Fremitus taktil simetris

Fremitus taktil simetris

Nyeri tekan (-)

Tidak ada benjolan

Nyeri tekan (-)

Tidak ada benjolan

Fremitus taktil simetris

Fremitus taktil simetris

Nyeri tekan (-)

Sonor diseluruh lapang paru
Sonor diseluruh lapang paru
- Suara vesikuler

Perkusi

Kiri
Kanan
Auskultasi Kiri
Kanan

Belakang
Simetris saat statis dan dinamis
Simetris saat statis dan dinamis
- Tidak ada benjolan

Nyeri tekan (-)

Sonor diseluruh lapang paru
Sonor diseluruh lapang paru
- Suara vesikuler

Wheezing (-) Ronki (-)

Suara vesikuler

Wheezing (-) Ronki (-)

Suara vesikuler

Wheezing (-) Ronki (-)

Wheezing (-), Ronki (-)

Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis tampak pada ICS IV,di garis midclavicula kiri.

Palpasi

: Ictus cordis teraba pada ICS IV,di garis midclavicula kiri.

Perkusi

:
Batas kanan

: ICS IV linea sternalis kanan

Batas kiri

: ICS VI linea axillaris media

Batas atas

: ICS II linea sternalis kiri

Auskultasi : BJ I-II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)

Pembuluh Darah
Arteri Temporalis

: Teraba pulsasi

Arteri Karotis

: Teraba pulsasi

Arteri Brakhialis

: Teraba pulsasi

Arteri Radialis

: Teraba pulsasi

Arteri Femoralis

: Teraba pulsasi

Arteri Poplitea

: Teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior

: Teraba pulsasi

Arteri Dorsalis Pedis

: Teraba pulsasi

Perut

Inspeksi

: Warna kulit sawo matang, simetris, lesi (-), benjolan (-), dilatasi vena (-)

Palpasi
Dinding perut

: Nyeri tekan (-) , nyeri lepas (-) , defense muskular (-)

Hati

: Tidak teraba

Limpa

: Tidak teraba

Ginjal

: Balotemen (-), nyeri ketok CVA (-)

Lain-lain

: Tidak ada

Perkusi

: Timpani, Shifting dullness (-), undulasi (-)

Auskultasi

: Normoperistaltik, frekuensi 10x/menit

Refleks dinding perut

: Defense muskular (-)

Alat Kelamin (atas indikasi)

Tidak dilakukan
Anggota Gerak
Lengan

Kanan

Kiri

Otot
Tonus

: Normotonus

Normotonus

Massa

: Eutrofi

Eutrofi

Sendi

: Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Gerakan

: Aktif

Aktif

Kekuatan

: +5

+5

Lain-lain

:-

Tungkai dan Kaki

Kanan

Kiri

Luka

: Tidak ada

Tidak ada

Varises

: Tidak ada

Tidak ada

Otot ( tonus massa ) : Normotonus, Eutrofi

Normotonus, Eutrofi

Sendi

: Normal

Normal

Gerakan

: Aktif

Aktif

Kekuatan

:5

Oedem

: Tidak ada

Tidak ada

Lain-lain

: Tidak ada

Tidak ada

Refleks
Kanan
+
+
+
+
+
+
+
-

Refleks Tendon
Bisep
Trisep
Patela
Achiles
Kremaster
Refleks kulit
Refleks patologis

Kiri
+
+
+
+
+
+
+
-

Colok Dubur(atas indikasi)

Tidak dilakukan
C. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA
Hasil pemeriksaan 13 maret 2015
Pemeriksaan
Hematologi

Hasil

Nilai Normal

Satuan

Hb

11,9

13.0 16.0

g/dl

Leukosit

4300

5000 - 10000

/mm3

Ht

35

40 - 48

Trombosit

116000

150.000 - 450.000

/mm

Pemeriksaan hitung jenis tidak dilakukan

D. RINGKASAN (RESUME)
Wanita 31 tahun datang dengan keluhan demam hilang timbul sejak 3 hari yang lalu. Demam
mulai timbul menjelang malam hari disertai sakit kepala, myalgia, mual dan nafsu makan
menurun. Keluhan dirasakan semakin memberat dan 2 jam SMRS pasien mimisan.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien sakit sedang, kesadaran compos
mentis, tekanan darah 110/70 mmHg, frekuensi nadi 100x/menit, suhu 39C, frekuensi
pernapasan 24x/menit. Perabaan akral hangat dan kedua lengan ditemukan ptechiae.
Pemeriksaan laboratorium menunjukkan Hb 11,9 g/dl, leukosit 4300/mm 3, hematokrit 35%, dan
trombosit 116000/mm.
E.MASALAH
1. DHF grade II

F. PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA

1 DHF grade II
DHF perlu dipikirkan karena pola demam tinggi yang hilang timbul dan gejala prodormal yang
menyertainya. Berdasarkan temuan fisik yaitu ptechiae dan adanya keluhan perdarahan spontan
(mimisan) maka dapat dipertimbangkan klasifikasi derajat II. Namun masih perlu
dipertimbangkan kemungkinan pasien menderita demam tifoid karena adanya demam yang naik
menjelang malam di hari pertama, walaupun tidak didukung karena tidak adanya bradikardi
relatif. Kemungkinan infeksi malaria dapat disingkirkan karena tidak ada riwayat bepergian ke
tempat endemis.
Rencana diagnostik: pemeriksaan antigen ns-1 untuk konfirmasi DHF
Rencana pengobatan:

Terapi cairan dengan infus kristaloid 2340cc per hari. Pemantauan Hb, Ht dan Trombosit
tiap 12 jam.

Paracetamol tab 3x500 mg

Domperidone tab 3x10 mg

Rencana edukasi: pasien harus dirawat di rumah sakit, tirah baring selama 2-5 hari, makan
makanan lunak, banyak minum air sampai BAK menjadi banyak atau sering, perhatikan
kebersihan di dalam rumah dan lakukan 3M.
G. KESIMPULAN DAN PROGNOSIS
Wanita 31 tahun dicurigai menderita DHF grade II dengan gejala klinis demam hilang timbul,
myalgia, mual, sakit kepala, malaise dan adanya perdarahan spontan berupa epistaksis dan
adanya ptechiae pada kedua lengan. Nafsu makan menjadi turun dan ada sedikit penurunan berat
badan.
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
FOLLOW UP
Tidak dilakukan