A. Hasil Pengkajian
Tanggal pengkajian : 24 Febuari 2015
Ruangan/RS
Initial Klien
: Ny.E
Initial suami : F
Usia
: 22 tahun
Usia
: 25 tahun
Status perkawinan : Kawin
Status perkawinan: Kawin
Pekerjaan
: IRT
Pekerjaan
: Supir
Pendidikan
: SD
Pendidikan
: SD
Agama
: Islam
Agama
: Islam
Alamat
: Jl. DI. Panjaitan, Tangga Takat, Lr. Keramat Rt 22 Rw 08 no. 1333
No telp
: 085269620300
No Tanggal Usia
Tipe
Penolon
partus
kehamila
persalina
2011
n
37
n
Spontan
Bidan
JK
BB Keadaa
Pr
3,3
bayi
Sehat
BB/TB
: 40 kg/ 154 cm
Tanda vital
Tekanan darah
: 110/70 mm/Hg,
Nadi
: 72 x/menit,
Suhu
: 36,5oC,
Pernafasan
: 24 x/menit
Penyulit
Ekslusi
Tidak
ada
minggu
Kesadaran
ASI
B. DATA SUBJEKTIF
1. Alasan datang ke puskesmas : Pemeriksaan kehamilan (ANC)
2. Keluhan Utama
: Kekurangan Energi Kronik
3. Riwayat Obstetri
Menarche
: 10 tahun
Siklus
: 28 hari
Lamanya
: 7 hari
Banyaknya
: Normal
Disminore
: Tidak
4. Riwayat Ginekologi
Infertilitas
: Tidak
Penyakit
: Tidak ada
Operasi
: Belum pernah
5. Riwayat KB : Suntik 3 bulan
6. Riwayat Penyakit Lain: tidak ada
7. Jadwal kunjungan ANC
a. ANC I:
b. ANC II:
Eliminasi
Urin
BAB
: lama tidur 8 jam pasien tidur pukul 21.00 dan bangun pukul 05.00
Pola tidur saat ini teratur.
Tidur siang 1 jam
: mobilisasi mandiri
Latihan/ senam
: senam hamil
Masalah khusus
: tidak ada
Nafsu makan
: baik
Asupan cairan
: minum 8 gelas/hari
Pantangan makan
: Tidak ada
Masalah Khusus
: Tidak ada
Keadaan mental
Adaptasi psikologis
Masalah khusus
: Ansietas
C. DATA OBJEKTIF
Kepala Leher
Kepala
Mata
: konjungtiva pucat
Hidung
Mulut
Telinga
: bersih
Leher
Masalah khusus
: tidak ada
Dada / thorak
Jantung
Paru
Payudara
Puting susu
: menonjol
Masalah khusus
: tidak ada
Abdomen
Bentuk
: Bulat
Striae
: tidak ada
: belum teraba
Lingkar perut
: cm
Posisi janin
:-
DJJ
:-
Fungsi pencernaan
: Normal
Masalah khusus
: Tidak ada
Ekstremitas
Ekstremitas atas
: Tidak Edema
Ekstremitas bawah
Refleks patela
:+
Masalah khusus
: tidak ada
: 10
Golongan darah
:A
Etiologi
Masalah
Gangguan perfusi jaringan
TD = 110/70
HR = 72 kali/menit
T = 36,5 C
RR = 24 kali/menit
Konjungtiva pucat
Hb = 10
DS:
Pasien
mengatakan
Ekspresi
Ansietas
wajah
menunjukan kecemasan
DS:
-
Pasien
mengatakan
cemas
Pasien
mengatakan
takut
jika
harus
melahirkan secara sc
DO:
Etiologi
Skala Nyeri = 4
Preeklampsia
Ekspresi wajah tampak
menahan nyeri
TD = 140/90
HR = 88 kali/menit
T = 35,7 C
RR = 20 kali/menit
Vasopasme
Hipertensi
Gangguan perfusi jaringan
Otak
DS :
pasien mengatakan nyeri di
Nyeri kepala
bagian kepala
Gangguan rasa nyaman:
nyeri
No Tanggal
Diagnosa
Implementasi
Evaluasi (SOAP)
1. 24 Februari Gangguan perfusi 1. Monitor tanda vital
2. Monitor
kadar
2015
jaringan b.d.
hemoglobin
Pukul
3. Mengobservasi
10.00 WIB
tingkat kesadaran
4. Menganjurkan
mengkonsumsi
tablet
penambah
24 Februari Ansietas
b.d.
2015
kekhawatiran akan
Pukul
operasi
seimbang
1. Menganjurkan klien
mengutarakan
kecemasannya
2. Mengukur
tingkat
10.00 WIB
kecemasan klien
3. Memberi informasi
3.
24 Februari Nyeri
akut
2015
peningkatan
Pukul
tekanan darah
10.00 WIB
b.d.
mengenai
pilihan
persalinan
6.
1. Mengukur
skala
nyeri
2. Mengobservasi
ekspresi non verbal
nyeri
3. Mengajarkan teknik
non
farmakologi
distraksi,
4. Memonitor
vital
tanda