Tatalksana gangguan

Cemas dan panik

KELOMPOK 1:
Rozma Connica Bertha Ompusunggu
Siti Hajar Zaini Bt Zainal
Loviana
Soesanto Wijaya
Endaka Perdana Putera Munthe
Sukarmi Gani
Prita Tri Eprianti

Pembimbing:
dr Adhi, SpKJ

CEMAS

Definisi
Suatu sinyal yang menyadarkan, memperingatkan adanya

bahaya yang mengancam dan memungkinkan seseorang

mengambil tindakan untuk mengatasi ancaman.
Rasa tersebut ditandai dengan gejala otonom seperti nyeri
kepala, berkeringat, palpitasi, rasa sesak di dada, tidak
nyaman pada perut dan gelisah
perilaku dapat terganggu tetapi masih dalam batas-batas
normal

Klasifikasi
Gangguan cemas menyeluruh (generalized anxiety disorder / GAD):

kecemasan dan kekhawatiran yang berlebihan dan tidak rasional.

Dialami hampir sepanjang hari
berlangsung sekurangnya selama 6 bulan,
kecemasan sulit dikendalikan,
berhubungan dengan gejala-gejala somatik seperti ketegangan otot dan
lain-lain sehingga mengganggu fungsi sosial dan pekerjaan.

Gangguan panik (panic disorder)

Klasifikasi
Gangguan phobic (Phobik disorder)
Agorafobia
Fobia khas
Fobia sosial

Gangguan obsesif-komplusif (obsessive-complusive disorder)

pikiran dan tindakan yang berulang yang menghabiskan waktu
atau menyebabkan distress

Klasifikasi
Gangguan stress pasca trauma
setelah seseorang melihat, terlibat didalam, atau mendengar

stresor traumatik yang ekstrim

rasa takut dan tidak berdaya, secara menetap menghidupkan
kembali peristiwa tersebut, dan mencoba menghindari mengingat
hal itu.
Gejala harus bertahan lebih dari satu bulan
Gangguan cemas akibat kondisi medis umum
gangguan fisiologis langsung suatu keadaan medis yang telah
dibuktikan dari anamnesis,pemeriksaan fisik dan temuan
laboratorium.
tidak disebabkan gangguan jiwa lain

Penatalaksanaan
Secara fisiologis, ansietas timbul karena hiperaktivitas dari
system limbic system saraf pusat yang terdiri dari reseptor
dopaminergic, noradrenergic dan serotoninergic yang dikendalikan
oleh suatu penghambat neurotransmitter yaitu neuron GABA-ergic
(Gamma Amino Butiric Acid).

Benzodiazepin: Diazepam, Chlordiazepoxide, Lorazepam,

Clobazam, Bromazepam, Alprazolam
Non-Benzodiazepin: Sulpiride, Buspirone, Hydroxyzine

Benzodiazepin
Farmakodinamik
bekerja pada reseptor GABAa 2 pembukaan kanal klorida,

ion
peningkatan potensial elektrik
sel sukar tereksitasi.

klorida masuk ke dalam sel

sepanjang membran sel
Efek pada SSP:

efek utama: sedasi, hipnosis, pengurangan terhadap

rangsangan emosi/ansietas, relaksasi otot dan antikonvulsan.
efek perifernya: vasodilatasi koroner (pada pemberian IV)
dan blokade neuromuskular (pada pemberian dosis tinggi).

Benzodiazepin
Farmakodinamik
Berbagai efek yang menyerupai benzodiazepin:
Agonis penuh, yaitu senyawa yang sepenuhnya serupa efek
benzodiazepin misalnya: diazepam.
Agonis parsial, yaitu efek senyawa yang menghasilkan efek
maksimum yang kurang kuat dibandingkan dibandingkan diazepam
Inverse agonis, yaitu senyawa yang menghasilkan kebalikan dari
efek diazepam pada saat tidak adanya senyawa yang mirip
benzodiazepine
Antagonis, melalui persaingan ikatannya dengan reseptor
benzodiazepin misalnya: flumazenil.

Benzodiazepin
Farmakokinetik
Absorpsi
diabsorpsi secara sempurna kecuali klorazepat
Distribusi
terikat pada protein plasma (albumin) tergantung
sifat lipofiliknya
dapat melewati sawar uri dan disekresi ke
ASI.
Metabolismedi hati oleh enzim sitokrom P450 melalui
kelompok enzim CYP3A4 dan CYP2C19
Ekskresi
bersifat larut air melalui ginjal.

Benzodiazepin
Farmakokinetik
Metabolisme

Zat yang menghambat CYP3A4: eritromisin, klaritromisin, ritonavir,

itrakonazol, ketokonazol, nefazodon dan sari buah anggur
Golongan benzodizepin menurut lama kerjanya:
Senyawa yang bekerja sangat cepat
Senyawa bekerja cepat, t1/2 <6 jam: triazolam, zolpidem, zolpiklon
Senyawa yang bekerja sedang, t1/2 6-24 jam: estazolam, temazepam
Senyawa yang bekerja dengan t1/2 >24 jam: flurazepam, diazepam,
quazepam.

Benzodiazepin
Efek Samping
Semakin tinggi dosis obat = efek samping yang muncul.
mengantuk, pandangan berkabut, tidak dapat berkonsentrasi

meskipun dalam penggunaan dosis yang rendah, merasa memiliki

masalah dalam pekerjaan, sekolah atau aktifitas sehari-hari.
Interaksi dengan etanol (alkohol) menimbulkan efek depresi yang
berat.

Benzodiazepin
Interaksi
Teofilin: menurunkan efek teofilin.
Pil KB: menurunkan efek pil KB (ovulen, enovid) dan

meningkatkan beberapa efek benzodiazepin (valium, librium).

Simetidin: meningkatkan efek benzodiazepin.
Levodopa: valium menurunkan efek levodopa.
Rifampisin: menurunkan efek bezodiazepin

Benzodiazepin
Cara Penggunaan
Klobazam untuk pasien dewasa dan pada usia lanjut yang ingin

tetap aktif
Lorazepam untuk pasien-pasien dengan kelainan fungsi hati atau
ginjal
Alprazolam efektif untuk ansietas antosipatorik, mula kerja
lebih cepat dan mempunyai komponen efek antidepresan.

Benzodiazepin
Cara Penggunaan
Mulai dengan dosis awal
naikkan dosis setiap 3-5 hari
dosis optimal
pertahankan 2-3 minggu
1/8x dosis awal tiap
2-4 minggu sehingga tercapai dosis pemeliharan.
Bila kambuh dinaikkan lagi dan tetap efektif pertahankan 4-8
mingu.
Terakhir lakukan tapering off.
Pemberian obat tidak lebih dari 1-3 bulan pada sindroma ansietas
yang disebabkan factor eksternal.

Benzodiazepin
Kontraindikasi
Pasien dengan hipersensitif terhadap benzodiazepin, glaukoma,

miastena gravis, insufisiensi paru kronik, penyakit ginjal dan

penyakit hati kronik.
Pada pasien usia lanjut dan anak dapat terjadi reaksi yang
berlawanan (paradoxal reaction) berupa kegelisahan,
iritabilitas, disinhibisi, spasitas otot meningkat dan gangguan
tidur.

Non-Benzodiazepin: Buspiron
Farmakodinamik
tidak memperlihatkan aktivitas GABAergik dan antikonvulsan
antagonis selektif reseptor serotonin postsinaps 5-HT 1A di

hipokampus
antagonis dopaminergiknya rendah
tidak efektif pada panic disorder.
Efek antiansietas baru timbul pada penggunaan 10-15 hari

Non-Benzodiazepin: Buspiron...
Farmakokinetik
Diabsorpsi secara cepat pada pemberian peroral namun

mengalami metabolisme lintas pertama secara ekstensif, yaitu

melalui proses hidroksilasi dan dealkilasi.
Waktu paruh eliminasi buspiron adalah 2-4 jam, dan disfungsi
hati dapat memperlambatnya.
Rifampin (penginduksi sitokrom P450) menurunkan waktu paruh
buspiron
inhibitor CYP3A4 meningkatkan kadar plasmanya.
diekskresikan melalui urine dan feces.

Non-Benzodiazepin: Buspiron...
Efek Samping
hanya menyebabkan sedikit gangguan psikomotor dibanding

benzodiazepin.
sakit kepala, mengantuk, mulut kering, dan keluhan
gastrointestinal (mual, sakit perut, diare).
Pada pasien yang menerima MAO inhibitor dapat terjadi
peningkatan tekanan darah.

Non-Benzodiazepin: Buspiron...
Indikasi dan pemilihan untuk tatalaksana ansietas
Merupakan obat anti cemas baru yang bertindak sebagai obat
penenang ringan.
Dibutuhkan sekitar dua minggu untuk mempunyai efek terhadap
cemas.
tidak merusak memori dan koordinasi, tidak adiktif dan efek putus
zat yang minimal.
Contoh penggunaan:10-15mg/hari dibagi dalam waktu 8-12 jam, boleh
ditingkatkan dosis ke 15-30mg/hari peroral dibagi dalam waktu 8-12 jam
(tidak boleh melebihi 60mg/hari). Untuk meningkatkan efektivitas,
penambahan dosis hingga 5 mg/hari dapat dilakukan dengan selang
interval 2-3 hari.

Antidepresan : SSRI ( selective serotonine

reuptake inhibitor )
mengubah tingkat serotonin neurotransmitter di otak
membantu sel-sel otak berkomunikasi dengan satu sama lain
efektif terutama untuk pasien dengan komorbid depresi.
memiliki sifat anxiogenic pada saat digunakan pertama kali untuk

pengobatan.
sertraline (Zoloft ) dan paroxetine (Paxil ) adalah pilihan yang
lebih baik dibandingkan fluxetine (Prozac) .
Mulailah terapi dengan sertalin atau paroksetin ditambah
benzodiazepin kemudian menurunkan dosis benzodiazepin setelah
2-3 minggu terapi.

No.

Nama Generik

Golongan

Sediaan

Dosis anjuran

1.

Diazepam

Benzodiazepin

Tab 2-5 mg

Peroral : 2-3 x 2-5 mg/hari

broadspectrum
2.

Klordiazepoksoid

Benzodiazepin

Parentral/IV/IM: 2-10 mg/kali

Tab 5-10 mg

Peroral : 2-3 x 5-10 mg/hari

Kap 5 mg
3.

Lorazepam

Benzodiazepin

Tab 0.5-1-2 mg

Peroral : 2-3 x 1 mg/hari

4.

Clobazam

Benzodiazepin

Tab 10 mg

Peroral : 2-3 x 10 mg/hari

5.

Brumazepin

Benzodiazepin

Tab 1.5-3-6mg

Peroral : 3 x 1.5 mg/hari

6.

Oksazolom

Benzodiazepin

Tab 10mg

Peroral : 2-3 x 10mg/hari

7.

Klorazepat

Benzodiazepin

Cap 5-10mg

Peroral : 2-3 x 5mg/hari

8.

Alprazolam

Benzodiazepin

Tab 0.25-0.5-1 mg

Peroral : 3 x 0.25-1mg/hari

Kap 0.25-0.5-1 mg
9

Prazepam

Benzodiazepin

Tab 5mg

Peroral : 2-3 x 50-100 mg/hari

10.

Sulpirid

NonBenzodiazepin

Cap 50mg

Peroral : 100-200 mg/hari

Beta bloker agent

bekerja dengan menghalangi efek norepinefrin suatu hormone

stress yang terlibat dalam respon fight or flight

rmembantu mengontrol gejala fisik kecemasan seperti denyut
jantung yang cepat, suara gemetar, keringat berlebih, pusing, dan
tangan gemetar.
tidak mempengaruhi gejala emosional seperti cemas, tetapi sangat
membantu untuk fobia, fobia social

PANIK

Definisi
salah satu jenis gangguan cemas kronik yang ditandai oleh

serangan panik parah yang berulang dan tak terduga

frekuensi serangannya bervariasi mulai dari beberapa kali
serangan dalam setahun hingga beberapa serangan dalam sehari.
serangan terjadi meskipun tidak terdapat faktor presipitasi yang
jelas.
Selama serangan penderita mungkin mengalami sensasi seperti
detak jantung meningkat atau tidak teratur, sesak napas, pusing,
atau takut kehilangan kontrol.
Terjadi selama lebih dari 1 bulan

Definisi
Sering ditemukan pada usia produktif yakni antara 18-

45 tahun.
Wanita, terutama mereka yang belum menikah serta
wanita post-partum,
jarang ditemukan pada wanita hamil.

Diagnostik
Berdasarkan PPDGJ III:
Pada keadaan dimana sebenarnya secara objektif tidak ada
bahaya
Tidak terbatas hanya pada situasi yang telah diketahui atau yang
dapat diduga sebelumnya
Dengan keadaan yang relatif bebas dari gejala anxietas dalam
periode antaran serangan-serangan panik (meskipun sering terjadi
juga anxietas antisipatorik)

Diagnostik
Berdasarkan DSM VI:
Serangan panik baru
Konsekuensi serangan, atau
Terjadi perubahan yang signifikan berhubungan dengan
serangan

Diagnostik
Selain itu harus menemukan minimal 4 gejala dari 13 gejala berikut ini:

Penatalaksanaan
Tujuan utama penatalaksanaan gangguan panik adalah untuk
mengurangi atau mengeliminasi gejala serangan panik, mencegah
dan mengantisipasi ansietas serta mengatasi keadaan komorbid
yang menyertainya.

Algoritme Penatalaksanaan Gangguan Panik

No

Nama Generik

Golongan

Sediaan

Dosis Anjuran

1.

Imipramine

Trisiklik

Tab.25mg

75-150mg/hari

2.

Clomipramine

Tab.25mg

75-150mg/hari

3.

Alprazolam

Tab.0,25- 0,5- 1 mg

3x 0,25-0,5 mg/hari

5.

Diazepam

Tab.2-5 mg

Peroral 10-30 mg/hari, 2-3x/hari,

Benzodiazepine

parental IV/IM 2-10 mg/kali, setiap

3-4 jam

6.

klordiazepoksoid

Tab.5 mg
Caps. 5 mg

15-30 mg/hari
2-3 x/hari

7.

Lorazepam

Tab.0,5-2 mg

2-3x 1 mg/hari

8.

Clobazam

Tab.10mg

2-3x 10 mg/hari

9.

Brumazepin

Tab.1,5-3-6 mg

3x1,5 mg/hari

10.

Oksazolom

Tab.10mg

2-3x 10 mg/hari

11.

Klorazepat

Caps. 5-10 mg

2-3x 5 mg/hari

12.

Prazepam

Tab.5 mg

2-3x 5 mg/hari

13.

Moclobemide

Tab.150mg

300-600 mg/hari

Tab.50mg

50-100 mg/hari

Cap.10-20mg

20-40 mg/hari

RIMA (Reversible Inhibitors of Monoamine

Oxydase-A)

14.

Sertraline

15.

Fluoxetine

16.

Parocetine

Tab.20mg

20-40 mg/hari

17.

Fluvoxamine

Tab.50mg

50-100 mg/hari

18.

Citalopram

Tab. 20 mg

20-40 mg/hari

18.

Buspiron

Tab. 10mg

15-30 mg/hari

SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors)

Obat lain

Penatalaksanaan
Cara Penggunaan

Pemilihan Obat
Semua jenis obat anti-panik sama efektinya menanggulangi
sindrom panik pada taraf sedang dan pada stadium awal dari
gangguan panik.
Bagi yang peka terhadap efek samping golongan trisiklik atau
adanya penyakit organik sebagai penyulit, dapat beralih ke
golongan SSRI atau RIMA di mana efek samping relatif lebih
ringan.
Alprazolam merupakan obat yang paling kurang toksik dan
onset of action yang lebih cepat.

Penatalaksanaan
Cara Penggunaan

Pengaturan Dosis
Mulai dengan dosis rendah, secara perlahan-lahan dosis dinaikkan
dalam beberapa minggu untuk meminimalkan efek samping dan
mencegah terjadinya toleransi obat.
Dosis efektif dicapai dalam waktu 2-3 bulan.
Apabila dosis tidak dinaikkan secara perlahan-lahan, penderita
tidak akan merasakan manfaatnya, atau malahan akan mundur dari
perkembangan yang sudah mulai membaik pada awal pengobatan
dalam beberapa minggu.

Penatalaksanaan
Cara Penggunaan

Lama Pemberian
Batas lamanya pemberian obat bersifat individual,
umumnya selama 6 bulan sampai 12 bulan , kemudian dihentikan
secara bertahap selama 3 bulan bila kondisi penderita sudah
memungkinkan.
Jika kambuh maka pemberian obat dengan dosis semula diulangi
untuk selama 2 tahun. Setelah itu dicoba lagi diberhentikan
perlahan-lahan dalam kurun waktu 3 bulan dan seterusnya.

Antidepresan
Selective Serotonine Reuptake Inhibitor (SSRI)
Serotonin-norephinephrine reuptake inhibitors (SNRi)
Tryciclic Antidepressan
Monoamine Oxidase Inhibitors (MAOi)
Antidepresan lain (nefazodone dan mirtazapine)

Antidepresan
Selective Serotonine Reuptake Inhibitor (SSRI)

menjadi lini pertama pada gangguan mood dan ansietas, gangguan

panik.
efektif untuk terapi gangguan panik akut maupun jangka panjang
SSRI lebih aman dibandingkan dengan antidepresan jenis lain
seperti TCAs dan MAO.
Efek samping yang paling sering ditimbulkan SSRI:
sakit kepala, iritabel, mual, insomnia, disfungsi seksual,
meningkatkan ansietas, rasa kantuk dan tremor.
Terapi SSRI yang dihentikan secara tiba-tiba dapat menyebabkan
discontinuation syndrome

Antidepresan
Selective Serotonine Reuptake Inhibitor (SSRI)
Obat yang tergolong dalam SSRI:
Paroksetin
Dosis rumatan 20-40 mg/hari.
Fluoxetine
Penggunaan jangka panjang efektif untuk panik yang bersamaan dengan
depresi,
Dosis rumatan 20-40 mg/hari.
Fluvoxamin. Dosis efektif 100-300 mg/hari.
Sertralin. Dosis rumatan 100-200 mg/hari.
Citalopram. Dosis rumatan 20-40 mg/hari.
Escitalopram. Dosis rumatan 10-20 mg/hari.

Antidepresan
Serotonin-norephinephrine reuptake inhibitors (SNRi)

Diberikan dengan dosis awal rendah yang kemudian ditingkatkan

secara perlahan dan bertahap
Efek samping tersebut antara lain adalah; mulut kering, mual,
konstipasi, anoreksia, insomnia, berkeringat, somnolen, tremor dan
disfungsi seksual.
Obat-obat golongan SNRi yang telah dibuktikan efektif untuk
mengatasi gangguan panik adalah Venlaxapine dan Venlaxapine ER
pada dosis 75-225 mg/hari.

Antidepresan
Tryciclic Antidepressan
Efek samping obat-obatan trisiklik bersifat toksik pada dosis tinggi
Efek samping yang paling sering ditemukan:
1) Efek antikolinergik;
2) Berkeringat berlebihan;
3) Gangguan tidur;
4) Hipotensi ortostatik dan dizziness;
5) Rasa lemah dan kelelahan;
6) Gangguan kognitif;
7) Peningkatan berat badan;
8) Gangguan fungsi seksual.
Tidak dapat diberikan pada keadaan glaukoma dan pembesaran kelenjar
prostat.

Antidepresan
Tryciclic Antidepressan
Obat yang tergolong dalam Trisiklik:
Imipramin (tofranil)
Imipramin lebih efektif dibandingkan Clomipramin. Dosis awal
diberikan 10 mg/hari, dosis rumatan 100-300 mg/hari.
Clomipramin. Dosis rumatan 50-150 mg/hari.
Desipramin
Lebih bersifat noradrenergic sehingga kurang efektif dibandingkan
dengan jenis yang bersifat serotonergic. Dosis rumatan 100-200 mg/hari.
Nortriptilin. Dosis rumatan 50-150 mg/hari.

Antidepresan
Monoamine Oxidase Inhibitors (MAOi)

masih memerlukan penelitian lebih lanjut.

dapat menginduksi krisis hipertensi pada penggunaan tiramin
Pemberian MAO bersamaan dengan SSRI, antibiotic linezolid,
analgesik, dekstromethorphan dosis tinggi, serta obat-obatan yang
bersifat serotonergik dapat mengakibatkan efek samping yang
berakibat fatal, yaitu serotonin syndrome
Obat yang dianggap efektif adalah fenelzin (Nardil).

Benzodiazepine
Pemilihan benzodiazepin untuk ansietas berdasarkan dari beberapa
farmakologik principles:
rapid onset of action;
indeks terapi yang cukup tinggi, ditambah ketersediaan
flumazenil sebagai terapi jika terjadi overdosis;
risiko rendah interaksi obat berdasarkan dari induksi enzim hati;
efek minimal pada fungsi kardiovaskular dan otonom.

Obat-Obat lain
Anticonvulsan
Asam valproat adalah antikonvulsan mood stabilizer yang

dilaporkan efektif dalam mengatasi gangguan panik dalam

sebuah penelitian kecil
Gabapentin dengan dosis 600-3600 mg/hari
gabapentin dan asam valproat dapat digunakan sebagai terapi
tunggal atau kombinasi bersama antidepresan.
Antihipertensi
Golongan penyekat beta dapat digunakan untuk mengurangi efek
somatik

Obat-Obat lain
Buspirone

agonis parsial reseptor serotonin 5-HT1A.

Terapi tunggal buspirone tidak terlalu efektif untuk gangguan

panik, tetapi dapat digunakan sebagai terapi tambahan bersama

antidepresan dan benzodiazepin.

Psikoterapi
cemas dan
panik

Terapi kognitif dan perilaku

Merupakan terapi yang efektif untuk gangguan panik yang

memerlukan usaha serta kerjasama dari terapis dan individu itu

sendiri
Tujuan utama dari terapi kognitif pada gangguan panik adalah
mengenai keyakinan pasien yang salah dan informasi
mengenai serangan panik.

Terapi Relaksasi
Terapi ini bermanfaat secara relatif cepat untuk meredakan

serangan panik dan memenangkan individu

Tujuan aplikasi relaksasi adalah memberikan pasien rasa
kendali mengenai tingkat ansietas dan relaksasi.

Pajanan in Vivo
Teknik ini meliputi pemajanan pasien terhadap stimulus

yang ditakuti yang semakin lama semakin berat

Psikoterapi dinamik
Terapi berfokus membantu pasien mengerti arti ansietas yang

tidak disadari yang telah dihipotesiskan, simbolisme situasi

yang dihindari, kebutuhan untuk menekan impuls, dan
keuntungan sekunder gejala tersebut.
Individu diajak untuk lebih memahami diri dan lingkungannya
(berdasarkan tilikan), bukan hanya sekedar menghilangkan
gejalanya semata.
Tujuannya yaitu pemahaman dan perubahan pada individu

Terapi Psikososial Lain

Terapi

keluarga
Terapi keluarga yang ditujukan pada edukasi dan dukungan
sering bermanfaat.
Psikoterapi Berorietasi tilikan
Terapi berfokus membantu pasien mengerti arti ansietas yang
tidak disadari yang telah dihipotesiskan, simbolisme situasi
yang dihindari, kebutuhan untuk menekan impuls, dan
keuntungan sekunder gejala tersebut.