PERSENTASI KASUS DENGAN PASIEN APENDIKSITIS DI BANGSAL

CEMPAKA RSUD KAB TEMANGGUNG

DISUSUN:
RACHMAD THYAS DWI NATA
32-066-07-1-2011

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2011

ASUHAN KEPERAWATAN DASAR

A. IdentitasKlien
a. BiodataKlien
NamaKlien

: Tn.abdul rohim

Umur

: 34 tahun

Agama

: Islam

Alamat

: Temanggung

Pekerjaan

: Buruh

JenisKelamin

: laki-laki

Reg/ RM

: 110540

TanggalPengkajian

: 8-9

B. Pengkajian
1. RiwayatPenyakit:
Keluhan Utama:Pasien mengatakan sebelum oprasi pasien sering merasa nyeri di bagian
perut sebelah kanan bawah dan nyeri setiap saat datang dan mengganggu pola tidurnya
dan membuat pasien susah tidur.
Riwayat Kesehatan Lalu:pasien belum pernah di rawat di RS dan tidak punya penyakit
bawaan.
Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan masih nyeri setelah post op apendiksitis
Riawayat Kesehatan Keluarga
Belum ada keluarga yang memiliki penyakit yang sama dengan klien.
2. PemeriksaanFisik
Tingkat kesadaran : Composmentis

KU : Lemah, nampak sakit,

Vital Sign :

TD
RR

:
:

120/80
N
20 x/mnt

BB

: ---

: 86 x/mnt
S
: 36,3 oC

Kepala :
Bentuk : Mesochepal
Rambut : hitam,tidak ada benjolan di kepala,
Keluhan yang berhubungan : -

Mata :
Kesimetrisan

: simetris antara kanan-kiri

Bentuk bola mata

: bulat

Konjungtivaanemis

: -/-

Alat Bantu penglihatan : tidak ada

Pupi

:isokor

Mulut,lehher telinga :
Bibir

: agak kering

Pipi

: tidak ada lesi

Gigi

: putih, caries

Gusi

: bersih

Tonsil

: tidak terjadi pembesaran

Hidung

:tidak ada masa dan sumbatan

Telinga

:tidak ada nyeri tidak ada serum dan bengkak

Leher
:tidak ada pembesaran kelenjar teroid,tidak ada pembesaran
limfonodus,tidak ad peningkatan jvp,tidak ada nyeri tekan.

Pernafasan :
Respiratori Rate : 24x/menit
Batuk : --

Dada :
Inspeksi
Palpasi

:dada simetris, tidak ada ketinggalan gerak (-)

:tidak ada nyeri tekan

Perkusi

:sonor

Auskultasi :vesikuler, S1-S2 Irreguler

Abdomen :
Inspeksi

: tidak ada jejas, tidak ada hematomegali

Auskultasi : peristaltic 10x per menit

Palpasi

: batas jelas

Perkusi

: Timpani

Ekstrimitas :
Atas
Bawah

: Tidak terdapat gangguan

: Akral hangat

Kekuatan Otot :

5
5

5
5

Kulit :
Warna : coklat, tidak pucat
Integritas : lembab
Turgor :< 2 detik

3. PemeriksaanPenunjang :
Pemeriksaan lap dan diketahui nilai LED 2 mengalami peningkatan yaitu 25 dan nilai normalnya
7-20,harusnya pemeriksaan rotgen tetapi tidak dilakukan.
4. Terapi

RL 20 tpm
Asamefenamat
Septasidin
Metradilazol

5. Pola Kebutuhan Gordon

1. Pola Eliminasi
BAB pasien mengatakan sulit dalam BAB karna mengalami kostipasi.

2.

BAK lancar
Pola aktivitas dan latihan
Klien melakukan aktivitas terkadang dibantu oleh keluarga, tetapi pasien dapat melakukan
aktivitas sendiri seperti BAB, BAK sendiri.

3.

Pola istirahat dan tidur

Klien mengatakan ada gangguan dalam pola tidur akibat nyeri post oprasi.

4.

Pola perceptual
Klien memiliki penglihatan dan pendengaran yang masih baik, kemudian untuk
pengecapan sedikit terganggu, dan kurang memiliki nafsu makan.

5.

Pola nutrisi/metabolisme
Makan: Nafsu makan normal tidak ada gangguan.

6.

Pola persepsi diri

Hal yang saat ini dipikirkan adalah bagaimana supa ya cepat sembuh seteah post oprasi ini
karna takut membebani keluarga masalah biaya.

7.

Pola seksualitas dan reproduksirkan

Pasien telah menikah, tetapi sedikit terganggu akibat nyeri yg sering dialaminya.

8.

Pola peran dan hubungan

9.

Klien dekat dengan istrinya dan anaknya, tetapi tidak terlalu intensive dalam
melakukan komunikasi. Klien sering menyelesaikan masalahnya sendiri.
Pola manajemen koping stres

Klien senang jika diajak ngobrol dan bercanda untuk mengurangi pikiran, serta
beribadah.

10. Sistem nilai dan kepercayaan

Klien beragama Islam. Klien sering mengikuti kegiatan pengajian di sekitar rumahnya
sebalum masuk RS
6. Analisa data
N
O

Data

Masalah

Etiologi

1.

DO :TD 120
NADI:86
RR:20
SUHU:36,3
Pasien terlihat menahan nyeri
setelah post op.

Nyeri akut berdasarkan agen

fisik

Nyeri akut

DS: -pasien mengatakan nyeri

setelah post op dan pasien
mengatakan belum bisa BAB dari
setelah post op.

DO:TD 120
NADI:86
RR:20
SUHU:36,3
Pasien terlihat menahan nyeri
setelah post op.

Gangguan pola tidur

Merasa nyeri pada

bagian post oprasi

DS: pasien mengatakan pusing

akibat semalam tidak bisa tidur
akibat nyeri yang dirasakan
setelah post op

7. Diagnosa keperawatan sesuai prioritas masalah

1. Nyeri akut berhubungan dengan postr op app
2. Gangguan pola tidur berdasarkan pasien post op

Intervensi
No

Diagnosa

NOC

NIC

Nyeri akut

Setelah dilakukan tindakan

Berikan posisi yang

nyaman

Berikan tehnik relaksasi

dan

ajakarkan tekhnik napas

dala

Pantau nyeri kelien

kolaborasi dalam
pemberian obat analgetik.

Menginstruksikan pasien

keperawatan selama 1x 24 jam

nyeri akut teratasi di tandai dengan
kreteria hasil:

2.

Gangguan pola tidur

-melapokan kan

pengurangan
nyeri
-ekspresi wajah rileks
-sekala nyeri berkurang

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 1x24 jam

untuk melakukan teknik

gangguan pola tidur tyeratasi

relaksasi

denagn kreteria hasil:

peningkatan tidur.
Berikan kondisi posisi

Terdapat
peningkatan pola

yang nyaman menjelang

tidur
Kualitas tidur

tidur.
Kaji efek

menjadi lebih baik

Pola tidur dapat
ditingkatkan

Implementasi
NO

Dx.
Kep

Intervensi

untuk

Evaluasi

pengobatan

terhadap pola tidur.

Berikan posisi yang nyaman

S : pasien
mengatakan nyeri di

Berikan tehnik relaksasi dan

ajakarkan tekhnik napas dala

Pantau nyeri kelien

daerah post op.

O: ku cukup,pasien
terlihat lebih rileks
dan tidak terlihat
menahan nyeri.

kolaborasi dalam pemberian

A: masalah teratasi

obat analg

pasien tidak terlihat

menahan nyeri
P: lanjutkan
intervensi dan ajrkan
pasien teknik napas
dalam dan distrksi.

Menginstruksikan

pasien

untuk

teknik S: Pasien mengatakan

melakukan

relaksasi untuk peningkatan

2.

II

terkadang sudah
mengalami

tidur.
Berikan kondisi posisi yang kenyamanan saat
nyaman menjelang tidur.
Kaji efek pengobatan

terhadap pola tidur

tidur.
O : badan terlihat
sedikit lebih segar,
TD 120/90
HR: 72x/mnt
A: masalah sedikit
telah teratasi
P : lanjutkan
Intervensi berikan
posisi yg nyaman