SURAT PERNYATAAN

Saya yang bcrianda taugan di bawah ini:

Naina

Tempat. langg.il lahir

Pcndidikan / Jumsan
Alamal

dcngan ini mcnyatakan dengan scsunggulmya bahua saya apabila dtangkat menjadi Calon Pegawai Negcn Sipil di lmgkungan Pemerintah
Kabupatcn Tapm :

1.

bcrscdia ditcmpatkan dan mclaksanakan tugas di maiia saja di scluruh wilayah Kabupatcn Tapin;

2.

udak akan menuntut, mcminta dan/aiau mengajukan peimohonan pindah tempat tugas kcluar maupun didalam Kabupatcn Tapin sebelum
bertugas/mengabdi sekurang-kurangnya selama 10 (sepululi) talum tethnung mulai tanggal mdaksanakan tugas sebagai CPNSD di
Kabupatcn Tapin;

3.

tidak akan mcngundurkan din dan-'atau mcngajukan pcrmohonan bcfbcnti sebagai CPNSD/PNSD di lingkungan Pemerintah Kabupatcn Tapin
setelah dinyatakan lulus seleksi dan'atau telah diusulkan dan/atau telah ditctapkan NIP saya oleh BKN, apabila belum bertugas'mcngabdi
sckurang-kurangnya sclama 10 (sepuluh) tahun tertiitung mulai tanggal saya mclaksaiuikxin tugas sebagai CPNSD di Kabupatcn Tapm;

4.

akan bekcrja dcngan sungguli-sungguh. scpcnuh hati dan dcngan pcnuh dcdikasi. untuk kemajuan Kabupatcn Tapin.

Apabila saya udak memenuhi pernjataan mi. saya bereedia dikcnakan denda sebcsar 100.000.000,- (seratus juUi rupuih) sciia diberbentikan
tidak dcngan horinat sebagai Calon Pegawai Ncgeri SipiVPcgawat Negcri Sipil.

Dcmikian pemyataan ini saya buat secara sadar dan dcngan scsungguhnya, untuk dapat digunakan sebagaimana mesunya.

.................................Agustus 2014
Yang membuat pemyataan,