PUSAT LATIHAN PENGAJAR DAN KEMAHIRAN LANJUTAN (CIAST)

JABATAN PEMBANGUNAN KEMAHIRAN

KEMENTERIAN SUMBER MANUSIA

PERMOHONAN MENGIKUTI LATIHAN SANGKUTAN FASILITATOR

(LSF) PROGRAM PENAMBAHBAIKAN DESCUM / WIM * (Potong yang
tidak berkaitan)
ARAHAN:
1. Lengkapkan borang dengan jelas pada setiap bahagian. Sila rujuk panduan kod di mana berkaitan.
Pihak CIAST berhak menolak borang yang tidak lengkap.
2. Perlu diisi dalam satu (1) salinan.
3. Sertakan satu (1) salinan sijil kehadiran Kursus Pembangunan NOSS/WIM (DESCUM)
yang disahkan
4. Sertakan satu (1) keping gambar berukuran pasport
** Dilengkapkan oleh Kakitangan awam sahaja

A.

BUTIR-BUTIR DIRI

1. Nama Penuh

2.

No KP (Baru)

3.

No K/P (Lama)

4. Tarikh Lahir
(Hari)

(Bulan)

5. Umur
6. Negeri Lahir

(rujuk panduan kod)

7. Taraf Perkahwinan

8. Jantina

L - Lelaki

P - Perempuan

9. Keturunan

10. Agama

I - Islam

L - Lain-lain

11. Kecacatan

B.

BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN SEMASA

12. Status perkhidmatan semasa

13. Jabatan/ Kementerian :

14. Alamat surat menyurat :

15. Telefon

(a) Pej
(b) Rumah
(c) Bimbit
(d) Faks

Awam

Swasta

K - Kahwin
C - Cerai

(rujuk panduan

(rujuk panduan kod

16. Emel

17. Nama Jawatan:

18. Gred Jawatan ** :

19. Bidang Kemahiran:

20. Tahun pengalaman bekerja :

C.
KELAYAKAN AKADEMIK
21. Kelayakan:
(a) Sijil

Program

Universiti/Ko

(b) Diploma

(c) Ijazah Pertama

(d) Ph.D/Sarjana/
Dip.Lepasan Ijazah
D.

KELAYAKAN PERSIJILAN KEMAHIRAN MALAYSIA (SKM/DKM/DLKM) / PROFESIONAL

22. Kelayakan:
(a) Sijil

Kod NOSS

Program NOSS

Institut Latih

(b) Diploma

(c) Diploma Lanjutan

(d) Sijil Profesional Berkaitan

E.
23.

PENGETAHUAN BAHASA ( * Potong yang tidak berkaitan )

Bahasa Melayu
Bahasa Inggeris

Pertuturan
Tulisan
Pertuturan
Tulisan
Pertuturan

Lain-lain (Nyatakan)
Tulisan

Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik

/
/
/
/
/
/

Memuaskan
Memuaskan
Memuaskan
Memuaskan
Memuaskan
Memuaskan

/
/
/
/
/
/

Sederhana
Sederhana
Sederhana
Sederhana
Sederhana
Sederhana

/
/
/
/
/
/

Lemah
Lemah
Lemah
Lemah
Lemah
Lemah

FIRMA/PUSAT BERTAULIAH (PB) YANG DIPOHON UNTUK LATIHAN SANGKUTAN FASILITATOR

(Sila buat lampiran sekiranya terdapat lebih dari satu (1))
24. Nama Firma/PB
:
F.

25. Alamat Penuh Firma/PB

*
*
*
*
*
*

26. Bidang Pembangunan NOSS :

27. Nama Pegawai Firma/PB atau Fasilitator untuk dihubungi :
28. No. Tel (Pejabat) Pegawai Firma/PB

29. No. Tel Bimbit Pegawai Firma/PB

30. No. Faks Pegawai Firma/PB

31. Emel pegawai Firma/PB atau Fasilitator

32. Tarikh menjalani Latihan Sangkutan Fasilitator (LSF) - Sila sertakan surat tawaran daripada Firma/PB yang dip
tuan / puan telah diterima untuk menjalani LSF di bawah seliaan Firma/PB.

G.
33.

SESI LSF PERTAMA

SESI LSF KEDUA

PENGAKUAN PEMOHON ( Tandakan [ / ] pada kotak yang disediakan )

Saya mengaku bahawa semua keterangan di atas adalah benar pada tarikh pendaftaran ini dan saya
maklumat berkenaan. Sekiranya maklumat yang diberikan adalah tidak benar, saya akur jika pihak C
ini. Saya juga bersetuju bahawa pihak CIAST berhak menggantikan penempatan firma/PB yang berlai
Saya mengaku bahawa saya sihat tubuh badan dan tidak menghidapi sebarang penyakit kritikal.

Saya bertanggungjawab terhadap apa-apa yang berlaku pada diri saya dan tidak akan menuntut apasekiranya berlaku perkara yang tidak diingini.

Tarikh:
( Tandatangan Pemohon )

H.

PENGESAHAN KETUA JABATAN ( * Potong yang tidak berkaitan )

Pegawai DISOKONG / TIDAK DISOKONG * untuk dilepaskan menjalani Latihan Sangkutan Fasilitator yan

Saya mengesahkan bahawa semua kenyataan yang diberikan oleh

(Nama pegawai yang memohon

adalah benar dan permohonan beliau adalah lengkap.

Tarikh:

(Tandatangan Ketua Jabatan

Nama :
Jawatan:
Cop Rasmi Jabatan:

PANDUAN KOD
A.

BUTIR-BUTIR DIRI

6.

Negeri Lahir
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16

9.

Keturunan
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13

11.

Johor
Kedah
Kelantan
Melaka
Negeri Sembilan
Pahang
Perak
Perlis
Pulau Pinang
Selangor
Terengganu
Wilayah Persekutuan
Sabah
Sarawak
Lain-lain
W.P. Labuan

Melayu
Cina
India
Orang Asli Semenanjung
Kadazan/Dusun
Murut
Bajau, Ilanau
Lain-lain Bumiputera Sabah
Melanau
Iban
Bidayuh
Lain-lain Bumiputera Sarawak
Lain-lain

Kecacatan
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K

Buta
Buta Warna
Mendengar dengan alat bantuan
Pekak
Bisu
Gagap
Cacat Kaki
Cacat Tangan
Lumpuh
Kecacatan Lain
Tiada kecacatan

CIAST-LSF-PPL-001
[Pin. 2/2012]

Sila lekatkan Gambar

berukuran pasport anda
disini

berkaitan.

(Bulan)

(Tahun)

K - Kahwin B - Bujang
C - Cerai

uk panduan kod)

anduan kod)

Persendirian

iversiti/Kolej

Tahun

stitut Latihan

Tahun

mah
mah
mah
mah
mah
mah

TOR

*
*
*
*
*
*

PB yang dipohon dengan menyatakan

ni dan saya bertanggungjawab terhadap

ika pihak CIAST menarik balik permohonan
yang berlainan dari apa yang saya mohon.

kritikal.

nuntut apa-apa ganti rugi daripada CIAST

Pemohon )

silitator yang dipohon.

g memohon LSF)

tua Jabatan)