2.

PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK

(PPOK)
BATASAN
PPOK adalah penyakit yang ditandai oleh hambatan aliran udara yang tidak
reversibel total. Hambatan aliran udara biasanya progresif dan dihubungkan
dengan respons inflamasi abnormal paru terhadap partikel berbahaya atau gas-gas.
FAKTOR RISIKO
Faktor Host:
-

Genetik : Defisiensi alfa 1 antitripsin. Suatu kelainan herediter.

Hipereaktivitas bronkus.
Gender : Pria lebih berisiko daripada wanita.
Atopi dan asma : Atopi sendiri bukan faktor risiko.
Penyakit anak-anak : Infeksi saluran napas dan asma anak

Faktor eksternal
-

Rokok sigaret, faktor risiko paling penting. Cerutu, rokok pipa dan
berbagai jenis rokok juga faktor risiko.
Occupational dust and chemicals
Polusi udara ( indoor dan outdoor )

PATEGENESIS
Karakteristik PPOK adalah keradangan kronis mulai dari saluran napas, parenkim
paru sampai struktur vaskuler pulmonal. Diberbagai bagian paru dijumpai
peningkatan makrofag, limfosit T (terutama CD 8+) dan neutrofil. Sel-sel radang
yang teraktivasi menghasilkan berbagai mediator seperti leukotrien B 4, IL8, TNF
alfa, dll yang mampu merusak struktur paru dan atau mempertahankan inflamasi
neutrofilik. Di samping inflamasi ada 2 proses lain yang juga penting yaitu
ketidak seimbangan protease dan anti protease di paru dan stres oksidatif.
PATOLOGI
Perubahan patologi yang khas PPOK dijumpai di saluran napas besar ( central
airway ), saluran napas kecil ( peripheral airway ), parenkim paru dan vaskuler
pulmonal.
-

Saluran napas besar

Infiltrasi sel-sel radang pada permukaan epitel. Kelenjar-kelenjar yang
mensekresi mukus membesar dan jumlah sel Goblet meningkat.
Saluran napas kecil
Inflamasi kronis menyebabkan siklus injury dan repair dinding saluran
napas berulang. Proses repair akan menghasilkan structural remodeling

dari dinding saluran napas dengan peningkatan kandungan kolagen dan

pembentukan jaringan ikat yang menyebabkan penyempitan lumen dan
obstruksi saluran napas permanen.
Parenkim paru
Destruksi parenkim paru secara khas berupa emfisema sentrilobuler.
Kelainan tersebut lebih sering di bagian atas pada kasus ringan, namun
bila lanjut bisa terjadi di seluruh bagian paru dan juga terjadi destruksi
pada pulmonary capillary bed.
Perubahan vaskuler pulmonal
Perubahan struktur yang pertama kali adalah penebalan intima diikuti
peningkatan otot polos dan infiltrasi dinding pembuluh darah oleh sel-sel
radang. Jika penyakit bertambah lanjut jumlah otot polos. Proteoglikans
dan kolagen bertambah sehingga dinding pembuluh darah bertambah
tebal.

GEJALA KLINIS
-

Keluhan
Dua keluhan utama adalah sesak napas dan batuk.

Sesak napas
Timbul progresif secara gradual dalam beberapa tahun. Mula-mula
ringan lebih lanjut akan mengganggu aktivitas sehari-hari.

Suara Mengi ( wheezing )

Batuk kronis
Batuk kronis biasanya berdahak kadang episodik dan memberat
waktu pagi. Dahak biasanya mukoid tetapi berubah purulen bila
eksaserbasi.

Batuk darah
Dijumpai terutama waktu eksaserbasi. Asal darah diduga dari saluran
napas yang mengalami inflamasi dan karakteristik : blood-streaked
purulen sputum.

Nyeri dada
Nyeri dada biasanya bukan oleh karena PPOK.

Anoreksi dan berat badan menurun

Karakteristik PPOK adalah ada eksaserbasi. Bila penyakit progresif, interval di

antara eksaserbasi akut makin dekat.
-

Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik yang ditemukan tergantung derajat hambatan aliran
udara, berat ringan hiperinflasi paru dan bentuk tubuh. Awalnya hanya
ekspirasi memanjang dan wheezing pada ekspirasi paksa. Bila obstruksi
berlanjut tampak hiperinflasi dan barrel chest. Suara napas menurun,
ekspirasi memanjang, suara jantung terdengar jauh, ronki basah basal.
Penggunaan otot napas tambahan atau pursed-lips breathing menunjukkan
hambatan aliran udara berat. Edema tungkai. Juguler venous pressure

(JVP) meningkat, hepar teraba dan hipertensi pulmonal adalah tanda kor
pulmonale kronikum dekompensata.
DIAGNOSIS
Dibuat atas dasar
Gambaran klinis: riwayat penyakit dan faktor risiko serta pemeriksaan
fisik.
- Pemeriksaan penunjang:
PPOK harus dipertimbangkan pada penderita dengan keluhan batuk
dengan dahak atau sesak napas dan atau riwayat terpapar faktor risiko.
Diagnosis dipastikan dengan pemeriksaan obyektif ada hambatan aliran
udara ( dengan spirometri ).
Faal paru: spirometri merupakan pemeriksaan gold standart
Parameter FEV1, FEV1/FVC
Hasil tes post bronkodilator FEV 1, <80% prediksi dan FEV 1/FVC <70%
menunjukkan obstruksi yang tidak reversibel penuh. Bila spirometri tidak
tersedia dapat menggunakan PEF ( Peak Expiratory Flow )
-

DIAGNOSIS BANDING
1.
2.
3.
4.

Asma bronkial
Gagal jantung kongestif
Penyakit paru dengan obstruksi saluran napas lain seperti : bronkiektasis.
Tuberkulosis

PENATALAKSANAAN
Modalisasi terapi terdiri dari:
-

Edukasi
Obat-obat
Oksigen
Ventilator mekanik
Nutrisi
Rehabilitasi

Penatalaksanaan PPOK stabil

Karakteristik: intensitas terapi ditingkatkan berdasarkan berat penyakit
1. Edukasi

Tidak memperbaiki exercise performance atau faal paru tetapi dapat:

memperbaiki skill, kemampuan untuk menanggulangi penyakit dan
status kesehatan

efektif untuk mencapai tujuan khusus seperti berhenti merokok.

2. Obat-obat
Terdiri dari :

a.

b.
c.
d.

3.

4.
5.

6.

Bronkodilator : Agonis beta 2: salbutamol, terbutalin, fenoterol,

salmeterol, formoterol
Antikolinergis: ipratropium bromide, tiotropium bromide
Derivat xantin: aminophyllin, theophyllin
Terapi inhalasi lebih dianjurkan
Diberikan kalau perlu atau kontinyu untuk mencegah atau mengurangi
gejala.
Obat kombinasi dapat meningkatkan efikasi dan menurunkan risiko efek
samping obat dibanding peningkatan dosis tunggal.
Kortikosteroid
Terapi rutin kortikosteroid inhalasi hanya diberikan :
Bila terbukti ada respons, yang diukur dengan faal paru atau
PPOK dengan FEV1< 50% prediksi atau
Eksaserbasi berulang yang memerlukan antibiotika atau kortikosteroid
oral.
Dose-response relationship dan keamanan jangka panjang kortikosteroid
untuk PPOK tidak diketahui.
Kortikosteroid oral jangka panjang tidak dianjurkan.
Sampai saat ini penggunaan secara luas tidak dianjurkan.
Antioksidan : N acetyl cystein
Menurunkan frekuensi dan derajat keparahan eksaserbasi serta mempunyai
peran dalam terapi pada penderita dengan eksaserbasi berulang. Perlu
penilaian lebih lanjut sebelum direkomendasikan untuk dipergunakan
secara rutin.
Oksigen
Indikasi : PaO2< 55mmHg (7,3 kPA) atau SaO2 < 88% dengan atau tanpa
hiperkapni atau PaO2 antara 55 mmHg (7,3 kPA) dan 60mmHg
(8,0 kPA) atau SaO2 89% tetapi ada hipertensi pulmonal, edema
perifer yang dicurigai karena congestive heart failure atau
polisitemia ( Het > 55% ).
Ventilator mekanik
Rehabilitasi medik
Rehabilitasi paru komperehensif terdiri dari: Exercise training
Konsultasi nutrisi
Edukasi
Operasi
Bulektomi
Transplantasi paru

Penatalaksanaan PPOK eksaserbasi akut

Eksaserbasi akut berarti perburukan gejala dibanding sebelumnya
Gejala: 1. Sesak napas bertambah
2. Produksi sputum meningkat
3. perubahan warna sputum ( sputum berubah purulen )

Derajat eksaserbasi
I

( berat ) memiliki 3 gejala

II ( sedang ) memiliki 2 gejala

III ( ringan ) memiliki 1 gejala dari I berikut :
-

Infeksi saluran napas atas 5 hari

Demam tanpa sebab yang lain
Wheezing meningkat
Batuk meningkat
RR/nadi meningkat 20% base line

Penyebab
-

Terbanyak disebabkan infeksi saluran napas.

Terapi
1. Oksigen terkontrol

Cara: Nasal 1-2 1/menit

Venturi mask FIO224-28% ( fraction inspiration oxygen )
Sasaran: PaO260-65 mmHg atau SaO2 > 90%
2. Bronkodilator
Agonis beta 2 + antikolinergi diberikan sehari 3-4 kali dengan nebuliser
atau MDI ( metered dose inhaler ) dengan space. Jika tidak ada fasilitas
agonis beta 2 dapat diberikan subkutan.
Dosis
Obat

MDI (mcg)

Nebuliser (mg)

Agonis beta 2
- Fenoterol
- Terbutalin

150-200
250-500

0,5-2,0
5-10

40-80

0,25-0,5

Antikolinergik
- Ipratropium bromide

Jika terapi inhalasi belum adekuat ditambah: theophyllin;

Loading dose: 2,5mg/kgBB
Maintenance: 0,5-1,0 mg/kgBB/jam
3. Antibiotik

4.

5.

6.
7.

Indikasi : eksaserbasi karena infeksi bakteri

Pilih antibiotik yang masih sensitif terhadap S. pneunoninae, H. Influence,
M. catarrhalis
Pilihan antibiotik : amoxycilin 500mg sehari 3kali, cotrimoxazol sehari
2kali 2 tablet, erythromycin 500 mg sehari 3 kali, doxycyclin 100 mg
sehari 2 kali hari pertama selanjutnya diberikan sehari 1 kali
Alternatif: co amoxiclav 625 mg sehari 3 kali, cephaclor 500-750 mg
sehari 2 kali, claritromycin 250-500 mg sehari 2 kali, azithromycin 500
mg sehari 1 kali.
Mukolitik
Saat eksaserbasi mukolitik seperti N asetyl cystein tidak menunjukkan
manfaat.
Kortikosteroid
Indikasi: eksaserbasi berat
Dosis: exact dose belum diketahui. Prednisolon 30-40 mg/hari selama 1014 hari optimal bila ditinjau dari sudut efikasi dan keamanan.
Kortikosteroid dapat diberikan IV atau oral.
Cairan dan elektrolit
Perlu dimonitor
Nutrisi
Tatalaksana: tinggi protein rendah karbohidrat
Protein > 1,5 mg/kgBB/hari.

PNEYULIT
1. Gagal napas
2. Infeksi berulang
3. Kor pulmonale

PENCEGAHAN
-

Mencegah terjadinya PPOK: + hindari asap rokok

+ hindari polusi udara
+ hindari infeksi saluran napas berulang
Mencegah perburukan PPOK: + berhenti merokok
+ gunakan obat-obat adekuat
+ mencegah eksaservasi berulang

PROGNOSIS
Faktor-faktor yang terkait dengan penurunan survival adalah:
-

Umur lanjut
Terus merokok
FEV1 awal < 50% prediksi
Penurunan FEV1 meningkat
Hipoksemi berat yang tidak diterapi
Kor pulmonale dan kapasitas fungsional jelek.

DAFTAR PUSTAKA
Braman S S. 2003.Chronic obstructive pulmonary disease. ACCP Pulmonary
Board Review 2003. Course Syllabus.Am College of chest phycisian,59-75.
Celli BR and MacNee W.2004.Standards for the diagnosis and treatment of
patients with COPD:A summary of the ARS/ERS position paper. Eur Respir
J.23:932-946.
George RG, SanPedro GS and Stoller JK.2000. Chronic obstructive pulmonary
disease, bronchiectasis abd cystic fibrosis, In:Chest medicine. Essential of
pulmonary and critical care medicine. Eds. George RB et al.4 th. Ed.
Philadelphia. Lippincott-Williams and Wilkins.174:196.
N H L B I.2003.Global initative for chronic obstruvtive lung disease, 1-27.
P D P I.2001. Penyakit paru obstruktif kronik. Pedoman diagnosis dan
penatalaksanaan di Indonesia, Balai Penerbit UI, 1-57.