Perihal : Pemohon Akta Kelahiran

Hutasuhut,02 MEI 2013

Kepada Yth :
Bapak Ketua Pengadilan Negeri
Padangsidimpuan
Di_
Padangsidimpuan

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: Ali Akbar Hutasuhut
Pekerjaan
: Petani
Tempat/tanggal lahir : Belawan/31 desember 1961
Kelamin
: Laki - laki
Kebangsaan
: Indonesia
Agama
: Islam
Tempat tinggal
: Jln Lobujelok,LK IV Kelurahan Hutasuhut
No.Hand Phone
:Dengan ini kehadapan Bapak agar sudi kiranya menetapkan Permohonan Akta Kelahiran anak saya
sebagai berikut :
-Bahwa saya telah kawin syah menurut AgamaIslam tanggal 20 Januari 1982 dengan seorang
perempuan bernama MARIA PULUNGAN berumur 54 tahun,Kewarganegaraan Indonesia sesuai Akta
Kelahiran Nikah, seri: GE Nomor 344/5/1981
-Bahwa perkawinan tersebut telah lahir :
1. Anak ke 7 (tujuh)bernama MHD ARIFIN HUTASUHUT lahir di HUTASUHUT pada tanggal
03 Juli 1995 sesuai dengan surat Keterangan Kelahiran dari Bidan Nomor : 38/04/2013
tertanggal 03 April 2013.
2. Anak ke 8 (delapan) bernama ELMI DAMANYANTI HUTASUHUT lahir di HUTASUHUT
pada tanggal 15 September 1997 sesuai dengan Surat Keterangan Kelahiran dari Bidan Nomor
: 38/04/2013 tertangga 03 April 2013.
3. Anak ke 9(sembilan)bernama ANDI SAPUTRA HUTASUHUT lahir di sipirok pada tanggal
31 Mei 2002 sesuai dengan Surat Keterangan Kelahiran dari Bidan Nomor : 38/04/2013
tertanggal 02 April 2013

1.
2.

3.
4.

-Bahwa pada waktu Kelahiran anak tersebut,Pemohon lalai untuk mendaftarkannya ke Kantor Catatan
Sipil.
Maka dari itu, mohon kiranya Bapak dapat memberikan suatu penetapan sebagai berikut:
Mengabulkan Permohonan Pemohon
Menetapkan bahwa anak bernama :
a. Nama MHD ARIFIN HUTASUHUT jenis kelamin laki-laki lahir di HUTASUHUT pada
tanggal 03 Juli 1995 adalah benar anak ke 7 (tujuh) dari hasil perkawinan antara Pemohon ALI
AKBAR HUTASUHUT dengan Istrinya bernama MARIA PULUNGAN
b. Nama ELMI DAMANYANTI HUTASUHUT jenis kelamin perempuan lahir di HUTASUHUT
pada tanggal 15 September 1997 adalah benar anak ke 8 (delapan) dari hasil perkawinan antara
Pemohon ALI AKBAR HUTASUHUT dengan Istrinya bernama MARIA PULUNGAN
c. Nama ANDI SAPUTRA HUTASUHUT jenis kelamin Laki-laki lahir di HUTASUHUT pada
tanggal 31Mei 2002 adalah benar anak ke 9 (sembilan)) dari hasil perkawinan antara Pemohon
ALI AKBAR HUTASUHUT dengan Istrinya bernama MARIA PULUNGAN.
Memerintahkan kepada Kantor Catatan Sipil Kota/Kabupaten Tapanuli Selatan untuk mencatat kelahiran
anak tersebut dalam Daftar Buku Besar Akta Kelahiran serta mengeluarkan Akta Kelahirannya.
Membebankan biaya perkara kepada Pemohon.

Demikianlah Pemohon(kami) perbuat kiranya Bapak dapat mengabulkannya,sebelumnya kami ucapkan

terimakasih.

Hormat Saya,
Pemohon

ALI AKBAR HUTASUHUT