FARMAKOLOGI DAN IMPLIKASI KEPERAWATAN SISTEM IMUN DAN

HEMATOLOGI
a. Imunosupresan
Imunosupresan adalah kelompok obat yang digunakan untuk menekan respon
imun seperti pencegah penolakan transpalansi, mengatasi penyakit autoimun dan
mencegah hemolisis rhesus dan neonatus. Sebagain dari kelompok ini bersifat sitotokis
dan digunakan sebagai antikanker. Immunosupresan merupakan zat-zat yang justru
menekan aktivitas sistem imun dengan jalan interaksi di berbagai titik dari sistem
tersebut. Titik kerjanya dalam proses-imun dapat berupa penghambatan transkripsi dari
cytokin, sehingga mata rantai penting dalam respon-imun diperlemah. Khususnya IL-2
adalah esensial bagi perbanyakan dan diferensial limfosit, yang dapat dihambat pula oleh
efek sitostatis langsung. Lagi pula T-cells bisa diinaktifkan atau dimusnahkan dengan
pembentukan antibodies terhadap limfosit.Imunosupresan digunakan untuk tiga indikasi
utama yaitu, transplanatasi organ, penyakit autoimun, dan pencegahan hemolisis Rhesus
pada neonatus.
Imunosupresan adalah kelompok obat yang digunakan untuk menekan respon
imun seperti pencegah penolakan transpalansi, mengatasi penyakit autoimun dan
mencegah hemolisis rhesus dan neonatus. Sebagain dari kelompok ini bersifat sitotokis
dan digunakan sebagai antikanker.
Prinsip umum penggunaan imunosupresan untuk mencapai hasil terapi yang
optimal adalah sebagai berikut:
1. Respon imun primer lebih mudah dikendalikan dan ditekan dibandingkan dengan
respon imun sekunder. Tahap awal respon primer mencakup: pengolahan antigen oleh
APC, sintesis limfokin, proliferasi dan diferensiasi sel-sel imun. Tahap ini merupakan
yang paling sensitif terhadap obat imunosupresan. Sebaliknya, begitu terbentuk sel
memori, maka efektifitas obat imunosupresan akan jauh berkurang.
2. Obat imunosupresan memberikan efek yang berbeda terhadap antigen yang berbeda.
Dosis yang dibutuhkan untuk menekan respon imun terhadap suatu antigen berbeda
dengan dosis untuk antigen lain.
3. Penghambatan respon imun lebih berhasil bila obat imunosupresan diberikan sebelum
paparan terhadap antigen. Sayangnya, hampir semua penyakit autoimun baru bisa
dikenal setelah autoimuitas berkembang, sehingga relatif sulit diatasi.

b.

Obat Imunosupresan
1. Azatioprin
Azatioprin sudah digunakan selama 20 tahun untuk menekan penolakan cangkok
organ ginjal dan sudah merupakan prosedur yang diterima. Juga digunakan untuk
pengobatan artritis reumatoid berat yang refrakter.Toksisitas terhadap darah seperti
leukopenia dan trombositopenia harus dimonitor dengan baik sebagai petunjuk
penentuan dosis azatioprin.
Mekanisme kerja.
Azotioprin adalah antimetabolit golongan purin yang merupakan prekursor 6merkaptopurin. Azotioprin dalam tubuh diubah menjadi 6-merkaptopurin(6-MP) yang
merupakan metabolit aktif dan bekerjaMenghambat sintesis de novo purin.
Interaksi
Penggunaan bersama allopurinol menyebabkan hambatan Xantin oksidase yang juga
merupakan

enzim

penting

dalam

metabolisme

6-merkaptopurin,sehingga

kombinasiIni meningkatkan toksisitas azotioprin dan merkaptopurin.

Penggunaan klinis
Azotioprin digunakan antara lain untuk mencegahPenolakan transplantasi,lupus
nefritis.GNA, AR,Penyakit Crohn,dan sklerosis multipel.Obat ini kadang2 digunakan
untuk ITP dan AIHA yangRefrakter terhadap steroid.Untuk profilaksis digunakan
dosis 3-10 mg/KgBB per hari1 atau 2 hari sebelum transplantasi.Dosis pemeliharaan
1-3 mg/KgBB per hari.Obat ini tersedia dalam bentuk tablet 50 mg dan iv100mg/vial
Efek Samping
Menghambat proliferasi sel-sel yang cepat tumbuh sepertiMukosa usus,dan sumsum
tulang dengan akibatleukopeni dan trombositopeni.Ruam kulit,mual.mutah dan
diare.Dapat terjadi peningkatan enzim transaminase,kolestasis. Efek samping lain
2.

dapat terjadi peningkatan risikoInfeksi dan efek mutagenisitas dan karsinogenisitas.

Metotreksat (MTX)
Digunakan sebagai obat tunggal atau kombinasi dengan siklosporin dalam mencegah
penolakan cangkok sumsum tulang. MTX juga berguna untuk penyakit autoimun dan
peradangan tertentu. Saat ini disetujui untuk digunakan dalam pengobatan artritis
reumatoid yang aktif dan berat pada orang dewasa dan pada psoriasis yang sudah
refrakter terhadap obat lain.
o Nama : 4-amino-4-deoxy10-methylpteoryl-L-glutamic acid.

o Struktur kimia : C20H22N8O5

o Sifat Fisikokimia : Serbuk kristal berwarna kuning atau oranye, higroskopis. Praktis
tidak larut dalam air, alkohol, diklorometan, terurai dalam larutan asam mineral,
basa hidroksida dan karbonat.
o Golongan/Kelas Terapi
Antineoplastik, Imunosupresan dan obat utnuk terapi.
o Nama dagang
Emthexate-Combiphar/Pharmachemie,Methotrexat-Ebewe,Methotrexate Kalbe.
o Indikasi :
Pengobatan untuk neoplasma trofoblatik, leukemia, psoriasis, reumatoid artritis,
termasuk terapi poliartikular juvenile reumatoid artritis (JDR); karsinoma
payudara, karsinoma leher dan karsinoma kepala,karsinoma paru, osteosarkoma,
sarcoma jaringan lunak, karsinoma saluran gastrointestinal, karsinoma esofagus,
karsinoma testes, karsinoma limfoma.
o Dosis, cara pemberian dan lama pemberian :
Dosis 100 500 mg/m membutuhkan leucovorin rescue, > 500 mg/m harus
menggunakan leucovorin rescue baik secara iv, im, maupun oral. Leucovorin 10
mg/m setiap 6 jam untuk 6-8 dosis dimulai 24 jam setelah pemberian
metotreksat. Pemberian leucovorin dilanjutkan sampai kadar metotreksat dalam
darah sebesar < 0.1 micromolar. Jika kadar metotreksat setelah 48 jam > 1
mikromolar atau setelah 72 jam > 0.2 micromolar,berikan leucovorin 100 mg/m
setiap 6 jam sampai kadar metotreksat sebesar < 0.1 micromolar.
o Farmakologi :
Onset kerja : Antirematik: 3-6 minggu; tambahan perbaikan bisa dilanjutkan lebih
lama dari 12 minggu.
Absorpsi : Oral: cepat : diserap baik pada dosis rendah (<30 mg/m2); tidak
lengkap setelah dosis tinggi ; I.M.: Lengkap
Distribusi : Penetrasi lambat sampai cairan fase 3 (misal pleural efusi, ascites),
eksis lambat dari kompartemen ini (lebih lambat dari plasma), melewati plasenta,
jumlah sedikit masuk kelenjar susu, konsentrasi berangsur-angsur dikeluarkan di
ginjal dan hati.
Ikatan protein: 50%
Metabolisme: <10%: Degradasi dengan flora intestinal pada DAMPA dengan
karboksipeptida, oksidasi aldehid konversi metotreksat menjadi 7-OH metotreksat
di hati; poliglutamat diproduksi secara mempunyai kekuatan samadengan

metotreksat, produksinya tergantung dosis, durasi dan lambat dieliminasi oleh

sel.T eliminasi: Dosis rendah: 3-10 jam; I.M.: 30-60 menit.
Ekskresi : Urin (44%-100%); feses (jumlah kecil)
Stabilitas penyimpanan :
Tablet dan vial disimpan pada suhu kamar (15-25C), hindari cahaya matahari
langsung.
o Kontra Indikasi :
Hipersensitifitas dari metotreksat dan komponan lain dari sediaan; kerusakan
hebat ginjal dan hati,pasien yang mengalami supresi sum-sum tulang dengan
psoriasis

atau

reumatoid

artritits,penyakit

alkoholik

hati,AIDS,darah

diskariasis,kehamilan,menyusui.
o Efek samping :Efek samping beragam sesuai rute pemberian dan dosis.
1. Hematologi dan/atau toksisitas gastrointestinal : sering terjadi pada
penggunaan umum dari dosis umum metotreksat; reaksi ini lebih sedikit
terjadi ketika digunakan pada dosis topikal untuk reumatoid artritis.
2. SSP : (dengan pemberian intratekal atau terapi dosis tinggi): Arachnoides:
Manifestasi reaksi akut sebagai sakit kepala hebat, rigidity nuchal, muntah
dan demam, dapat alleviated dengan pengurangan dosis.
3. Subakut toksisitas: 10% pasien diobat dengan 12-15 mg/m2 dari intratekal
metotreksat bisa membuat ini dalam minggu kedua atau ketiga dari terapi;
konsis dari paralisis motor dari ekstremites,palsy nerve kranial, seizure, atau
koma.Hal ini juga terlihat pada pediatrik yang menerima dosis tinggi IV
metotreksat.
4. Demyelinating enselopati: telihat dalam bulan atau tahun setelah menerima
metotreksat; biasanya diasosiasikan dengan iradiasi kranial atau kemoterapi
sistemik yang lain.
5. Dermatologi: Kulit

menjadi

kemerahan.Endokrin

dan

metabolik:

Hipoerurikemia,detektif oogenesis, atau spermatogenesis.

6. GI: Ulserativ stomatitis, glossitis, gingivitis, mual, muntah, diare, anoreksia,
perforasi intestinal, mukositis (tergantung dosis; terlihat pada 3-7 hari setelah
terapi, terhenti setelah 2 minggu).
7. Hematologi:
Leukopenia,
trombositopenia.Ginjal:
azotemia,nefropati.Pernafasan: Faringitis. 1%-10%.

Gagal

ginjal,

8. Kardiovaskular: Vaskulitis.SSP, pusing, malaise, enselopati, seizure, demam,

chills.
9. Myelosupresif : Terutama faktor batas-dosis (bersama dengan mukositis) dari
metotreksat, terjadi sekitar 5-7 hari setelah terapi, dan harus dihentikan
selama 2 minggu 10.
10. WBC : Ringan, Platelet: Sedang, Onset: 7 hari, Nadir: 10 hari, Recovery: 21
hari.
11. Hepatik : Sirosis dan fibrosis portal pernah diasosiasikan dengan terapi kronik
metotreksat, evaliasi akut dari enzym liver adalah biasa terjadi setelah dosis
tinggi dan biasanya resolved dalam 1 hari.Neuromuskular dan skeletal:
Arthalgia. Okular: Pandangan.
12. Renal : Disfungsi ginjal. Manifestasi karena abrupt rise pada serum kreatinin
dan BUN dan penurunan output urin, biasa terjadi pada dosis tinggi dan
berhubungan dengan presipitasi dari obat.
13. Respirator (Penumositis) : Berhubungan dengan demam, batuk, dan interstitial
pulmonari infitrates; pengobatan dengan metotreksat selama reaksi akut;
interstitial pneumisitis pernah dilaporkan terjadi dengan insiden dari 1%
pasien dengan RA (dosis 7.5-15 mg/minggu) <1% (terbatas sampai penting
untuk penyelamatan hidup): Neurologi akut sindrom (pada dosis tinggisimptom termasuk kebingungan, hemiparesis, kebutaan transisi,dan koma);
anafilaksis alveolitis; disfungsi kognitif (pernah dilaporkan pada dosis
rendah),penurunan resistensi infeksi,eritema multiforma, kegagalan hepatik,
leukoenselopati (terutama mengikuti irasiasi spinal atau pengulangan terapi
dosis tinggi),disorder limpoproliferatif, osteonekrosis dan nekrosis jaringan
lunak (dengan radioterapi), perikarditis, erosions plaque (Psoriasis), seizure
(lebih sering pada pasien dengan ALL),sindrom Stevens Johnson,
tromboembolisme.
o Interaksi :
1. Dengan Obat lain
Efek meningkatkan/toksisitas: Pengobatan bersama dengan NSAID telah
menghasilkan supresi sum-sum tulang berat, anemia aplastik dan
toksisitas pada saluran gastrointestinal. NSAID tidak boleh digunakan
selama menggunakan metotreksat dosis sedang atau tinggi karena dapat
meningkatkan level metotreksat dalam darah (dapat menaikkan

toksisitas):NSAID digunakan selama pengobatan dari reumatoid artritis

tidak pernah amati, tapi kelanjutan dari regimen terdahulu pernah diikuti
pada beberapa keadaan, dengan peringatan monitoring. Salisilat bisa
meningkatkan level metotreksat, bagaimanapun penggunaan salisilat
untuk profilaksis dari kejadian kardiovaskular tidak mendapat perhatian.
2. Dengan Makanan
Level metotreksat bisa menurun jika bersama dengan makanan. Makanan
dengan banyak susu dapat menurunkan absorpsi metotreksat. Folat dapat
menurunkan respons obat. Hindari echinacea (mempunyai sifat sebagai
imunostimulan).
o Pengaruh :
Kehamilan
Faktor resiko X
Ibu menyusui
Metotreksat didistribusikan ke dalam air susu, dikontraindikasikan untuk
ibu menyusui.
o Bentuk Sediaan : Tablet 2.5 ml, Vial 5 mg/2ml, Vial 50 mg/2 ml, Ampul 5
mg/ml, Vial 50mg/5ml.
1. Siklofosfamid
Secara umum siklofosfamid mengurangi respon imun humoral dan
meningkatkan respon imun selular. Selain pada bedah cangkok, obat ini juga
digunakan pada artritis reumatoid, sindrom nefrotik dan granulomatosis
Wegener.
2. Kortikosteroid
Yang digunakan sebagai imunosupresan adalah golongan glukokortikoid yaitu
prednison dan prednisolon. Kortikosteroid (glukokortikoid) digunakan sebagai
obatTunggal atau dalam kombinasi dengan imunosupresanLain untuk
mencegah reaksi penolakan transplantasi danUntuk mengatasi penyakit
aoutoimun.
a. Mekanisme Kerja
Glukokortikoid dapat menurunkan jumlah limfosit secaraCepat, terutama
bila diberikan dalam dosis besar.Studi terbaru menunjukkan bahwa
kortikosteroid menghambatProliferasi sel limfosit T,imunitas seluler.
b. Penggunaan Klinik
Kortikosteroid biasanya digunakan bersama imunosupresanLain dalam
mencegah penolakan transplantasi.Untuk ini diperlukan dosis besar untuk

beberapa hari.Kortikosteroid juga digunakan untuk mengurangi reaksi

Alergi yang bisa timbul pada pemberian antibodi monoklonal Atau
antibodi antilimfosit.juga digunakan untuk berbagai Penyakit autoimun
c. Toksisitas
Penggunaan steroid dalam jangka panjang seringMenimbulkan berbagai
efek samping,seperti meningkatnyaRisiko infeksi.
3. Siklosporin (Cyclosporin A)
Berasal dari jamur Tolypocladium inflatum gams. Siklosporin punya efek
imunosupresan karena mempunyai kemampuan yang selektif dalam
menghambat sel T. Siklosporin digunakan terutama dalam kombinasi denga
prednison untuk mempertahankan ginjal, hati dan cangkok jantung pada
transplantasi.Siklospurin (sandimun).Sediaan iv terdapat dalam bentuk larutan
dalamEthanol-polyxyethylated castor oil dengan kadar 50 mg/ml.Dan sediaan
oral berupa kapsul lunak 25-100 mg dan larutan100 mg/mlPemberian peroral
kadar puncak tercapai setelah 1,3-4 jam. Adanya makanan berlemak sangat
mengurangi absorbsiSiklospurin kapsul lunak.Waktu paruh kurang lebih 6
jam.Ekskresi terutama melalui empedu dan feces,hanya 6%Yang melalui urin
4. Rho (D) imunoglobulin
Antibodi ini merupakan bentuk spesifik dalam pengobatan imunologi untuk
ibu dengan Rho (D) negatif yang terpapar darah Rho (D) positif pada
perdarahan karena abortus, amniosintesis, trauma abdomen atau kelahiran
biasa dari janin.
5. Tacrolimus (prograf)
Senyawa makrolida ini diekstraksi dari jamur streptomyces tsukubaensis
(1993). Khasiat dan mekanisme immunosupressivenya sama dengan
sikolosporin, tetapi ca lebih kuat 50x dalam hal pencegahan sintesa IL-2 yang
mutlak perlu untuk proliferasi sel T. Juga bersifat sangat lipofil dan sama
efektifnya dengan siklosporin pada transplantasi hati, jantung, paru-paru, dan
ginjal.

Terutama

digunakan

bersama

kortikosteroida.

Lebih

sering

menimbulkan efek samping berupa toksisitas bagi ginjal dan saraf.Dosis :

infuse i.v. 0,05-0,1 mg /kg/hari, 6 jam setelah transplantasi selama 2-3 hari,
lalu dilanjutkan oral 0,15-0,3 mg/kg/hari dalam 2 dosis.
6. Mycofenolat-mofetil (CellCept)

Obat terbaru ini (1996) adalah prodrug dengan khasiat menekan perbenyakan
dari khusus limfosit melalui inhibisi enzim dehidrogenasi yang diperlukan
untuk sintese purin (DNA/RNA). Ternyata sangat efektif untuk melawan
penolakan akut setelah transplantasi ginjal. Dibandingkan dengan obat-obat
lainya , yaitu azatioprin dan siklosporin ( dan prednisone), persentase
penolakan dikurangi sampai 50%. Lagi pula efek sampingnya lebih sedikit.
Mungkin berdaya pula untuk menghambat penolakan menahun (jangka
panjang) yang smpai kini merupakan maslah besar.
Resorpsinya dari usus baik, dengan BA 90%. Dalam hati segera diubah
menjadi asam mycofenolat aktif . Ekskresinya berlangsung melaluiurin
sebagai

glukuronidanya

(inaktif),

sesudah

mengalami

resirkulasi

enterohepatis. Plasma t1/2 mycofenolat adalah ca 16 jam.Dosis : dalam

waktu 72 jam setelah transplantasi 2 dd 1ga.c dengan minyak air.
7. Talidomida (synovir)
Derivat-piperidin ini (1957) adalah obat tidur dengan efek teratogen sangat
kuat (peristiwa softenon, 1962, lihat edisi empat), yang berdasarkan khasiat
anti-angiogenesisnya.

Juga

berdaya

imunosupresif

(anti-TNF).

Dan

antiradang. Setelah dilarang peredaranya selama lebih dari 25 tahun, sejak

awal tahun 1990-an talidomida mulai digunakan lagi antara lain untuk
menekan reaksi lepra dan meringankan gejala AIDS seperti (aphtae) dimulut ,
kerongkongan, dan kemaluan, serta diare dan kehilangan bobot serius. Di AS
penggunaanya pada lepra disahkan kembali sejak akhir tahun 1997 dengan
syarat- syarat ketat. Dewasa ini efektivitasnya sedang diselidiki secara klinis
untuk berbagai penyakit auto-imun.
8. Sulfalazin (sulcolon)
Sulfalazin adalah persenyawaan sulfapiridin dengan 5- ASA yang bersifat
antiradang dengan jalan blokade siklo-oksigenase serta lipoksigenase dan
dengan demikian mencegah sintesis prostaglandin dan leukotrien . Sulfalazin
mempengaruhi fungsi limfosit, mungkin lewat cytokine, juga berdaya
antioksidans ( Menangkap radikal bebas O2). Zat ini digunakan khusus pada
penyakit usus beradang kronis (crohn, colitis) dan pada rema.