Laporan Kasus

Seorang laki-laki umur 46 tahun, datang dengan

keluhan nyeri dada sejak
3 jam SMRS

Disusun oleh:
Agung Hadi Wibowo, S.Ked
Zhazha Savira Herprananda, S.Ked

Pembimbing:
Dr. Faisal Soleh, Sp.PD

BAGIAN/DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BARI
FAKULTAS KEDOTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA

2015
Halaman Pengesahan
Laporan Kasus

Seorang laki-laki umur 46 tahun, datang dengan keluhan

nyeri dada sejak 3 jam SMRS

Oleh :
Agung Hadi Wibowo, S.Ked
Zhazha Savira Herprananda, S.Ked
Telah diterima dan disetujui sebagai salah satu syarat dalam mengikuti
Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran
Universitas Sriwijya Rumah Sakit Umum Daerah BARI Periode 6 April 2015 13
Juni 2015.

Palembang ,

Mei 2015

dr.Faisal Soleh, SpPD

KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kehadirat Allah S.W.T. atas karunia-Nya sehingga penulis
dapat menyelesaikan laporan kasus yang berjudul Seorang laki-laki umur 46
tahun, datang dengan keluhan nyeri dada sejak 3 jam SMRS ini tepat pada
waktunya.
Laporan Kasus ini merupakan salah satu syarat Kepaniteraan Klinik di
Departemen Ilmu Penyakit Dalam RSUD BARI, Fakultas Kedokteran Universitas
Sriwijaya.
Penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. Faisal Soleh, Sp.PD selaku
pembimbing yang telah memberikan bimbingan selama penulisan dan penyusunan
laporan kasus ini.
Penulis menyadari masih banyak kekurangan dalam penyusunan Laporan
Kasus ini. Oleh karena itu, kritik dan saran dari berbagai pihak sangat penulis
harapkan. Semoga Laporan Kasusini dapat memberi manfaat bagi pembaca.

Palembang, Mei 2015

Penulis

BAB I
PENDAHULUAN
Infark Miokard Akut adalah oklusi koroner akut disertai iskemia yang
berkepanjangan yang pada akhirnya menyebabkan kerusakan sel dan kematian
(infark) miokard. Iskemia sendiri merupakan suatu keadaan transisi dan reversible
pada miokard akibat ketidakseimbangan antara pasokan dan kebutuhan miokard
yang menyebabkan hipoksia miokard.1
Infark miokard merupakan salah satu diagnosa yang paling umum pada
pasien yang dirawat di rumah sakit di negara- negara barat. Di Amerika Serikat,
kurang lebih 1,5 juta infark miokard terjadi setiap tahunnya. Mortalitas karena
infark akut kurang lebih 30 persen, dengan lebih separuh dari kematian terjadi
sebelum pasien / penderita masuk rumah sakit. Meskipun harapan hidup sesudah
perawatan di rumah sakit telah meningkat selama dua dekade terakhir, tambahan
5 10 persen pasien yang selamat meninggal pada tahun pertama sesudah infark
miokard dan jumlah infark miokard setiap tahun di Amerika Serikat sebagian
besar tetap tidak berubah sejak awal tahun 1970-an. Resiko mortalitas berlebihan
dan infark miokard non fatal rekuren menetap pada pasien yang sembuh.1

BAB II
LAPORAN KASUS
2.1. IDENTIFIKASI
Nama

: Tn. N

Jenis kelamin

: Laki- laki

Usia

: 46 tahun

Alamat

: Jl. Kedukan No 873

Pekerjaan

: Buruh

Status

: Menikah

Agama

: Islam

MRS

: 17 Mei 2015

2.2. ANAMNESIS (pada 26 Mei 2015 pukul 17.00) :

KELUHAN UTAMA

KELUHAN TAMBAHAN

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU DAN KEBIASAAN

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

2.3. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 86x/menit

RR

: 20x/menit

Temperature

: 36,7C

Keadaan Spesifik
Kepala

: Muka tampak simetris, warna kulit sawo matang, rambut

warna hitam, alopesia (-), nyeri tekan supra dan infra orbita
(-), deformitas tulang kepala (-).

Mata

: konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (+/

+), refleks cahaya (+/+), diameter 3mm/3mm

Hidung

: deviasi septum nasal (-), sekret (-), epistaksis (-)

Mulut

: bibir pucat (-), sianosis (-), bibir kering (-), atrofi papil
lidah (-), pembesaran tonsil (-)

Telinga

: MAE lapang, edem periaurikular/tofi (-), sekret(-)

Leher

: JVP (5 - 2 cmH2O), pembesaran KGB (-), struma (-).

Thoraks

: Barrel chest (-), venektasi (-), spider nevi (-), angulus

costae <90.

Cor
Inspeksi

: Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi

: Iktus kordis tidak teraba

Perkusi

: Batas jantung atas ICS II sinistra, batas jantung kanan ICS

IV linea sternalis dextra, batas jantung kiri ICS IV linea
midclavicularis sinsitra.

Auskultasi

: HR 80 x/menit, reguler, BJ I-II normal, murmur (-), gallop

(-)

Pulmo
Inspeksi

: statis dan dinamis simetris kanan=kiri, retraksi dinding

dada (-/-)

Palpasi

: stemfremitus kiri = kanan

Perkusi

: sonor pada kedua lapangan paru. Batas paru hepar ICS IV

peranjakan 1 sela iga

Auskultasi

: Vesikuler (+) normal, wheezing (-), Rhonki (-)

Abdomen
Inspeksi

: Datar, massa (-), Caput medusa (-), venektasi (-).

Palpasi

: Lemas, defans muscular (-), nyeri tekan epigastrium (-),

hepar lien tidak teraba.

Perkusi

: Timfani.

Auskultasi

: Bising usus (+) normal.

Ekstremitas Superior : Deformitas (-), edema (-), palmar pucat (-/-), akral
sianosis (-), akral dingin (-), pembesaran KGB aksilla (-),
hematom (-), ptechiae (-), palmar eritema (-), clubbing
finger (-), CRT <2
Ekstremitas Inferior : Deformitas (-), edem pretibial (-/-), pucat (-/-), akral
sianosis (-), akral dingin (-), hematom (-), ptechiae (-), CRT
<2
2.4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
-Pemeriksaan EKG

17 Mei 2015

18 Mei 2015

19 Mei 2015

20 Mei 2015

21 Mei 2015

22 Mei 2015

23 Mei 2015

-Pemeriksaan Rontgen thoraks

CTR<50%

Trakea ditengah
Tidak terdapat infiltrat
Corakan Bronkovesikuler meningkat
Diafragma licin dan sudut costophrenicus lancip
Tulang-tulang dan jaringan lunak baik
Kesan: Tidak ada kelainan
-Pemeriksaan Echocardiografi

Segmented wall motion : +

Katup : MI mild
LVH : +
Diastolic Disfunction : EF : 43,1 %
FS : 22%
2.5. DIAGNOSIS KERJA
AMI Anteroseptal
2.6. DIAGNOSIS BANDING

2.7. TATALAKSANA
Non-farmakologis
o Istirahat
o Edukasi
Farmakologis

o IVFD RL gtt xx/m

o Clopidogrel 1 x 75 mg
o ISDN 3 x 5 g
o Simvastatin 1 x 10 g
o Aspilet 1 x 8 g
o Laxadyn Syr 3 x 1 C
o Inj. Radin 2 x 1 amp

2.8. PROGNOSIS
Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam

: dubia ad bonam

Quo ad sanasionam

: dubia ad bonam

2.9. FOLLOW UP
26 Mei 2015
S
O

Keluhan Nyeri dada berkurang

Keadaan umum
Kesadaran
: compos mentis

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi

: 86x/menit

RR

: 20x/menit

Temperature

Pemeriksaan fisik
Kepala

: 36,6C

: Muka tampak simetris, warna kulit sawo matang,

rambut warna hitam, alopesia (-), nyeri tekan supra dan
infra orbita (-), deformitas tulang kepala (-).

Mata

: konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil

isokor (+/+), refleks cahaya (+/+), diameter 3mm/3mm

Hidung

: deviasi septum nasal (-), sekret (-), epistaksis (-)

Mulut

: bibir pucat (-), sianosis (-), bibir kering (-), atrofi papil
lidah (-), pembesaran tonsil (-)

Telinga

: MAE lapang, edem periaurikular/tofi (-), sekret(-)

Leher

: JVP (5 - 2 cmH2O), pembesaran KGB (-), struma(-).

Thoraks

: Barrel chest (-), venektasi (-), spider nevi (-), angulus

costae <90.

Cor
Inspeksi

: Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi

: Iktus kordis tidak teraba

Perkusi

: Batas jantung atas ICS II sinistra, batas jantung kanan

ICS IV linea sternalis dextra, batas jantung kiri ICS IV
linea midclavicularis sinsitra.

Auskultasi

: HR 87 x/menit, reguler, BJ I-II normal, murmur (-),

gallop (-)

Pulmo
Inspeksi

: statis dan dinamis simetris kanan=kiri, retraksi dinding

dada (-/-)

Palpasi

: stemfremitus kiri - kanan

Perkusi

: sonor pada kedua lapangan paru. Batas paru hepar ICS

IV peranjakan 1 sela iga

Auskultasi

: Vesikuler (+) normal, bronkial (-), rhonki (-), wheezing

(-)

Abdomen
Inspeksi

: Datar, massa (-), Caput medusa (-), venektasi (-).

Palpasi

Lemas,

defans

muscular

(-),

nyeri

tekan

epigastrium(-), hepar lien tidak teraba.

Perkusi

: Timfani.

Auskultasi

: Bising usus (+) normal.

Ekstremitas Superior : Deformitas (-), edema (-), palmar pucat (+/+), akral
sianosis (-), akral dingin (-), pembesaran KGB
aksilla(-), hematom (-), ptechiae (-),palmar eritema(-),
clubbing finger (-), CRT <2
Ekstremitas Inferior : Deformitas (-), edem pretibial (-/-), pucat (+/+), akral
sianosis (-), akral dingin (-), hematom (-), ptechiae (-),
CRT <2
A

AMI anteroseptal
Non-farmakologis
o Istirahat
o Edukasi
Farmakologis
o
o
o
o
o
o
o

IVFD RL gtt xx/m

Clopidogrel 1 x 75 mg
ISDN 3 x 5 g
Simvastatin 1 x 10 g
Aspilet 1 x 8 g
Laxadyn Syr 3 x 1 C
Inj. Radin 2 x 1 amp

11 Maret 2015
S
O

Nyeri dada (-), Sesak (-)

Keadaan umum
Kesadaran
: compos mentis

Tekanan darah : 110/80 mmHg

Nadi

: 78x/menit

RR

: 22x/menit

Temperature

: 36,7C

Pemeriksaan fisik
Kepala

: Muka tampak simetris, warna kulit sawo matang,

rambut warna hitam, alopesia (-), nyeri tekan supra dan
infra orbita (-), deformitas tulang kepala (-).

Mata

: konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil

isokor (+/+), refleks cahaya (+/+), diameter 3mm/3mm

Hidung

: deviasi septum nasal (-), sekret (-), epistaksis (-)

Mulut

: bibir pucat (-), sianosis (-), bibir kering (-), atrofi papil
lidah (-), pembesaran tonsil (-)

Telinga

: MAE lapang, edem periaurikular/tofi (-), sekret(-)

Leher

: JVP (5 - 2 cmH2O), pembesaran KGB (-), struma(-).

Thoraks

: Barrel chest (-), venektasi (-), spider nevi (-), angulus

costae <90.

Cor
Inspeksi

: Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi

: Iktus kordis tidak teraba

Perkusi

: Batas jantung atas ICS II sinistra, batas jantung kanan

ICS IV linea sternalis dextra, batas jantung kiri ICS IV
linea midclavicularis sinsitra.

Auskultasi

: HR 83 x/menit, reguler, BJ I-II normal, murmur (-),

gallop (-)

Pulmo
Inspeksi

: statis dan dinamis simetris kanan=kiri, retraksi dinding

dada (-/-)

Palpasi

: stemfremitus kiri = kanan

Perkusi

: sonor pada kedua lapangan paru. Batas paru hepar ICS

IV peranjakan 1 costae.
Auskultasi

: Vesikuler (+) normal, bronkial (-), rhonki (-), wheezing

(-)

Abdomen
Inspeksi

: Datar, massa (-), Caput medusa (-), venektasi (-).

Palpasi

: Lemas, defans muscular (-), nyeri tekan epigastrium

(-), hepar lien tidak teraba.

Perkusi

: Timfani.

Auskultasi

: Bising usus (+) normal.

Ekstremitas Superior : Deformitas (-), edema (-), palmar pucat (+/+), akral
sianosis (-), akral dingin (-), pembesaran KGB
aksilla(-), hematom (-), ptechiae (-), palmar eritema (-),
clubbing finger (-), CRT <2
Ekstremitas Inferior : Deformitas (-), edem pretibial (-/-), pucat (+/+), akral
sianosis (-), akral dingin (-), hematom (-), ptechiae (-),
CRT <2
A

AMI Anteroseptal + CAD

Non-farmakologis
o Istirahat
o Edukasi
Farmakologis

o
o
o
o
o
o
o

IVFD RL gtt xx/m

Clopidogrel 1 x 75 mg
ISDN 3 x 5 g
Simvastatin 1 x 10 g
Aspilet 1 x 8 g
Laxadyn Syr 3 x 1 C
Inj. Radin 2 x 1 amp

BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Definisi dan Epidemiologi

Istilah Sirosis diberikan pertama kali oleh Pada tahun 1819, Laennec
pertama kali memperkenalkan istilah sirosis. Sirosis berasal dari kata kirrhos yang
berarti kuning orange, penamaan tersebut karena terjadi perubahan warna pada
nodul-nodul hati yang terbentuk.1
3.2 Etiologi
Etiologi untuk sirosis hepatis sampai saat ini masih belum jelas. Namun, ada
3.3 Klasifikasi Sirosis Hepatis
Secara klinis1 sirosis hepatis dibagi menjadi 2, antara lain:
3.4. Gejala dan Tanda Klinis
Secara klinis1 sirosis hepatis dibagi menjadi 2, antara lain:
3.4.2. Tanda Klinis Sirosis Hepatis
Menurut Price (2006), tanda tanda klinis yang dapat terjadi yaitu7:
3.5 Diagnosis
3.5.1. Pemeriksaan Laboratorium

3.5.2. Radiologi

3.5.3. Ultrasonografi (USG)

3.5.4. Peritoneoskopi (Laparoskopi)

3.6 Komplikasi

3.7. Penatalaksanaan

BAB IV
ANALISIS KASUS
Seorang Laki-laki Berumur 52 Tahun Datang dengan Keluhan Perut yang
Semakin Membesar Sejak 2 Minggu Sebelum Masuk Rumah Sakit. Dari
anamnesis didapatkan 2 bulan SMRS, pasien mengeluh mudah capek, lemah,
perut terasa membesar, sembab pada tungkai (-), sesak (-), BAB dan BAK tidak
ada keluhan. 1 bulan SMRS, pasien mengeluh perut membesar perlahan,
sembab pada kaki (+), BAB tidak ada keluhan, BAK frekuensi 3-4x/hari,
sebanyak 1 gelas aqua. Os nyaman tidur dengan satu bantal. 2 minggu SMRS,
perut os membesar dengan cepat. Sembab pada kedua tungkai (+). Os berobat ke
RSMH dan dikatakan pengecilan hati. Perut os terasa penuh dan kencang, BAB
tidak ada keluhan dan BAK sedikit, sebanyak gelas air mineral. Badan os terasa
semakin lemas (+), cepat lelah (+), badan terasa semakin berat, mual (-), muntah
(-), demam (-). Os berobat ke RS Muhammadiyah Palembang diberi infus
albumin 4 kantong, dan infus yang diberi obat yang os tidak tahu namanya.
Dilakukan pungsi abdomen, namun cairan diperut tidak keluar. Os kemudian
dirujuk ke RSMH Palembang.

DAFTAR PUSTAKA
1. Alwi, Idrus. 2006. Infark Miokard Akut Dengan Elevasi ST.
dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: FKUI. Hal:
1616.

DAFTAR PUSTAKA
1. Alwi, Idrus. 2006. Infark Miokard Akut Dengan Elevasi ST. dalam Buku Ajar
Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: FKUI. Hal: 1616.