P Presentasi Kasus

Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Campuran

(F31.6)

Oleh :
Nurhafizah
0808121345
Pembimbing :
dr. Andriza, Sp.KJ

BAGIAN ILMU PENYAKIT JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RUMAH SAKIT JIWA TAMPAN
PROVINSI RIAU
2014

Identitas pasien
Nama : Ny. NS
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir/umur : 24 Juli 1972/ 42

tahun
Tempat Lahir : Pekanbaru
Status Perkawinan : belum kawin
Pekerjaan : tidak bekerja
Agama: kristen
Warga Negara: Indonesia
Suku : Cina
Pendidikan : SMA
Alamat
: Pekanbaru

K ELU A R G A TER D EK AT
Keluarga terdekat
: Ny.T
Alamat
: Pekanbaru
Hubungan

: Ibu kandung

Status internus
Keadaan umum : Baik
Nadi : 92x/menit
Suhu tubuh : Afebris
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Sistem kardiovaskuler : Dalam batas

normal
Sistem respiratorius : Dalam batas normal
Sistem gastrointestinal: Dalam batas normal
Kelainan khusus : Tidak ditemukan

Status neurologis
Urat saraf kepala (Panca indera)
Gejala rangsangan selaput otak : Tidak ditemukan
Gejala peningkatan tekanan intrakranial : Tidak

ditemukan
Mata
- Gerakan (kelumpuhan, nistagmus, dsb) : Normal
- Persepsi (diplopia, visus, dsb): Normal
- Bentuk pupil : Bulat, isokor,
3 mm
- Reaksi cahaya : +/+
- Reaksi konvergensi : Normal
- Reaksi kornea : Normal
- Pemeriksaan oftalmoskopik : Tidak dilakukan

Status neurologis
Tonus : Normotonus
Turgor : Kembali cepat
Kekuatan : 5
5

5
5
Koordinasi : Normal
Refleks : tidak dilakukan
Sensibilitas : Normal
Susunan saraf vegetatif: Normal
Fungsi-fungsi luhur: Normal
Kelainan khusus
Kaku : Tidak ditemukan
Tremor : Tidak ditemukan
Nasal stiffness : Tidak ditemukan
Oculogiric crisis : Tidak ditemukan
Tortikolis : Tidak ditemukan
Lain-lain : Tidak ditemukan

Anam nesis
Keluhan Utama
Tidak bisa tidur sejak 1 minggu SMRS

Riw ayat penyakit sekarang

lebih kurang sejak 1 minggu yang lalu pasien

mengeluhkan tidak bisa tidur karena banyak pikiran

akibat kakak pasien
yang sering marah,pasien
merasa kakak nya tidak suka apapun yang
dilakukannya.
Jika
tidak
bisa
tidur
pasien
menghabiskan
waktunya dengan
menonton. Pasien dirumah suka marah
terutama terhadap kakaknya yang tinggal serumah.
Pasien tidak ada mendengar suara-suara, pasien
marah karena merasa
tersinggung, pasien
marah hanya dengan omongan saja, tidak
pernah
merusak barang-barang disekitarnya atau sampai
menyakiti kakaknya.

Pasien dirumah tidak mau melakukan pekerjaan

Riw ayat penyakit dahulu

Pasien sudah mengeluhkan hal yang sama sejak

10 tahun yang lalu, selama ini pasien berobat ke

Malaka dan diberi obat olanzapin, Na valproat,
omega 3
dan vitamin B komplek, namun
keluhan dirasakan tidak berkurang.
Tidak ada riwayat penggunaan napza dan

alkohol.
Tidak ada riwayat hipertensi

R iw ayat K ehidupan P ribadi

Riwayat prenatal: hamil cukup bulan,

lahir

dibantu oleh bidan.

Riwayat

kanak-kanak: sama seperti

anak yang
lainnya, mau berteman,
dan memiliki teman
banyak dan
termasuk anak yang ceria.

SD, SMP dan SMA: pasien sekolah di

santa maria, prestasi rata-rata bawah,

tidak pernah tinggal
kelas dan

 Pasien belum menikah

Pasien tidak bekerja, sebelumnya

pasien
bekerja di bioskop
sebagai penjual tiket
dan hanya
beberapa bulan saja..
Hubungan
dengan
dengan
keluarga baik
kecuali dengan
kakak pasien yang no.2,
hubungan dengan tetangga baik.

R iw ayat keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita

keluhan yang sama.

Pasien anak ke 4 dari 4 bersaudara.
Pasien tinggal dengan kedua orang

tua,
kakak no 2 serta suami
dan 2 orang anak
kakak ke 2.

G enogram

Ikhtisar dan kesim pulan

pem eriksaan psikiatri
Deskripsi umum
Penampilan : rapi, bersih, sesuai
dengan umur dan
jenis kelamin
Perilaku dan aktivitas psikomotor :
tenang
Sikap terhadap pemeriksa :
kooperatif

 Keadaan spesifik
Mood
: eutimia
Afek
: luas
Keserasian
: serasi
Empati
: dapat dirabarasakan

 Pembicaraan

: bicara cepat,
intonasi jelas, pembicaraan dapat
dimengerti.
Gangguan persepsi
halusinasi (-),
ilusi (-),
depersonalisasi (-),
derealisasi (-)

 Kesadaran dan kognisi

Taraf kesadaran dan kesigapan: komposmentis
Orientasi : tempat, waktu dan orang baik
Daya ingat
- Jangka panjang

: baik
- Jangka pendek : baik
- Segera : baik
Konsentrasi dan perhatian: baik
Kemampuan visuospasial : baik
Kemampuan baca dan menulis: baik
Pikiran abstrak : baik
Intelegensia dan kemampuan informasi : baik

 Pengendalian impuls : baik

Daya nilai dan tilikan : tilikan derajat

1
Taraf dapat dipercaya
dipercaya

: dapat

D IA G N O SIS A K SIS
Aksis

I : F31.6 gangguan afektif

bipolar,
episode kini campuran
Aksis II : tidak ada gangguan
kepribadian
Aksis III : tidak ada gangguan medik
umum
Aksis IV : masalah dengan primary
support group(keluarga)
Aksis V : GAF 70-61

PENATALAKSANAAN
Rawat jalan
Psikoterapi
Psikoterapi berorientasi keluarga, keluarga

hendaknya memahami keadaan pasien dan

menghindari keadaan-keadaan yang dapat
membuat pasien marah.

Psikofarmaka:
Olanzapine 10 mg 1 x (1/2-1)
Depakote 200 mg 1x1

PROGNOSIS
Dubia ad Bonam

TERIMA KASIH