Informed Consent

SURAT PERSETUJUAN
(INFORMED CONSENT)
Dengan ini disampaikan bahwa tujuan penelitian ini adalah untuk
mengetahui pengetahuan mahasiswa terkait Hubungan Pengetahuan
dengan Perilaku tentang Photoaging pada Mahasiswa Fakultas Kedokteran
Universitas Mataram. Penelitian ini dilakukan kepada mahasiswa
Fakultas Kedokteran Universitas Mataram angkatan 2014. Pengambilan
data dilakukan dengan menggunakan Kuesioner Karakteristik Pengetahuan
dan Perilaku Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Mataram
tentang Photoaging. Penelitian ini bersifat non eksperimen sehingga tidak
ada intervensi (perlakuan) apapun dalam penelitian ini. Keputusan untuk
ikut berpartisipasi dalam penelitian ini sepenuhnya bersifat sukarela.
Responden berhak mengundurkan diri sewaktu-waktu dari penelitian ini
dengan memberitahu peneliti.
Hasil penelitian tidak berpengaruh terhadap nilai akademik dan
terjaga kerahasiaannya, sehingga tidak ada resiko dalam mengikuti
penelitian ini. Apabila hasil penelitian ini dipublikasikan, identitas
responden tidak akan diungkap. Jika ada pertanyaan yang berkaitan
dengan penelitian ini, Saudara/i dapat langsung bertanya kepada peneliti
saat mengisi kuesioner. Jika anda bersedia untuk berpartisipasi sebagai
responden dalam penelitian ini dan setuju dengan pernyataan tersebut di
atas, silahkan menandatangani surat persetujuan (informed consent) ini
disertai nama terang.

Mataram,

Menyetujui,
Mei 2015

)
Nama Responden

Dimohon mengisi biodata subjek penelitian dibawah ini, semua data dan
informasi yang diperoleh dari responden akan dijamin kerahasiaannya. Apabila
hasil penelitian ini dipublikasikan, identitas responden tidak akan diungkap.
Dengan menandatangani pernyataan yang berkaitan dengan penelitian ini,
Saudara telah memahami maksud dan tujuan penelitian ini dan setuju untuk
berpartisipasi.
Dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa
saya :
Nama
NIM

: _______________________________________________
: _______________________________________________

menyatakan bahwa saya telah mendapat penjelasan dan setuju untuk berpartisipasi
dalam penelitian ini.

Mataram , ........2015

_________________________
( nama terang dan tanda tangan )

Kuesioner
KUESIONER KARAKTERISTIK PENGETAHUAN & PERILAKU
MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
TENTANG PHOTOAGING
Identitas
Nama

: _______________________________________________

NIM

: _______________________________________________

Angkatan

: _______________________________________________

Jenis Kelamin

: _______________________________________________

Usia

: _______________________________________________

Alamat

: _______________________________________________

Pendidikan Terakhir : _______________________________________________

No. Telp/HP

: _______________________________________________

Riwayat

: : A. Ayah

B. Ibu

C. Tidak ada

: A. Ayah

B. Ibu

C. Tidak ada

: A. Ayah

B. Ibu

C. Tidak ada

Kanker Kulit
Riwayat Merokok
pada Keluarga
Riwayat Konsumsi

Alkohol pada Keluarga

Petunjuk pengisian :
Berikut ini ada 18 pernyataan tentang pengetahuan dan perilaku anda
terhadap Photoaging. Baca dan pahamilah setiap pernyataan tersebut dan berilah
tanda silang (X) pada jawaban yang paling sesuai dengan diri anda. Jawaban anda
akan dijamin kerahasiaannya, maka jawablah dengan jujur.

Pengetahuan
1. Apakah yang anda ketahui mengenai Photoaging

2. Berdasarkan pernyataan berikut, manakah yang merupakan B

tanda-tanda dari Photoaging

a. Photoaging adalah penuaan dini kulit akibat paparan sinar matahari

b. Penuaan dini kulit akibat tinggal di lingkungan yang kumuh
c. Penuaan dini yang disebabkan polusi lingkungan
d. Sebuah program komputer yang digunakan untuk membuat sebuah
foto diri sendiri jadi lebih bagus

a. Adanya flek atau bercak hitam pada daerah wajah, tangan, dada dan
bahu
b. Adanya kerutan didaerah wajah terutama di daerah sekitar mata dan
dahi yang membuat seseorang terlihat lebih tua
c. Adanya bercak kemerahan pada daerah wajah
d. Adanya pelebaran pembuluh darah pada daerah hidung, pipi dan
leher

3. Berdasarkan pernyataan berikut, manakah yang merupakan B

faktor risiko dapat menyebabkan Photoaging?

a. Kebiasaan merokok
b. Kebiasaan mengkonsumsi alkohol
c. Paparan sinar matahari yang terus menurun
d. Polusi lingkungan
e. Diet tinggi lemak dan karbohidrat

4. Berdasarkan pernyataan berikut, manakah yang merupakan B

cara mencegah Photoaging

a. Mengkonsumsi vitamin dan anti oksidan secara teratur

b. Menggunakan tabir surya secara teratur
c. Berolahraga secara teratur
d. Mengurangi paparan terhadap sinar matahari
e. Beristirahat secara teratur

5. Berdasarkan pernyataan berikut, manakah yang merupakan B

tatalaksana untuk mengatasi Photoaging?

a. Mengkonsumsi vitamin dan anti oksidan secara teratur

b. Menggunakan krim kosmetik untuk mengurangi flek dan kerutan
c. Chemical peeling
d. Laser resurfacing
e. Terapi sulih hormon
f. Injeksi toksin Botulinum (Botox) & Filler
g. Menggunakan tabir surya

6. Berdasarkan pernyataan berikut, manakah yang merupakan B

dampak negatif dari Photoaging
a. Kanker kulit
b. Penuaan dini
c. Melasma/ flek hitam
d. Sun burn/ terbakar sinar matahari
e. Wrinkles/ keriput/ kerutan

Perilaku
1. Berapa lama dalam seminggu anda beraktivitas di luar ruangan?
a. < 5 Jam
b. 5-10 jam

c. >10jam
2. Apakah ketika anda beraktivitas di luar ruangan berada pada jam 09.00-16.00?
a. Iya
b. Tidak
3. Ketika anda berada diluar ruangan, apakah anda menggunakan pelindung untuk
mengurangi paparan sinar matahari?
a. Iya
b. Tidak
4. Jika iya, pelindung apakah yang anda gunakan?

Iya

Tidak

Iya

Tidak

Kacamata hitam
Topi
Masker wajah
Menggunakan pakaian lebih panjang untuk menutupi kulit dari
sinar matahari
Menggunakan tabir surya

5. Seberapa seringkah anda menggunakan pelindung tersebut?

a. Rutin
b. Tidak rutin
c. Tidak menggunakan pelindung

6. Apakah anda mempunyai kebiasaan dibawah ini?

a. Kebiasaan merokok
b. Kebiasaan mengkonsumsi alkohol

7. Apakah anda menggunakan tabir surya ketika beraktivitas diluar ruangan?

a. Iya
b. Tidak

8. Seberapa seringkah anda menggunakan tabir surya?

a. Rutin
b. Tidak rutin
c. Tidak menggunakan tabir surya
9. Berapakah SPF (Sun Protection Factor) tabir surya yang anda gunakan?
a. 30
b. < 30
c. Tidak menggunakan tabir surya
10. Kapankah anda menggunakan tabir surya tersebut?
a. Pagi Siang (08.00-12.00)

b. Siang (12.00-17.00)
c. Pagi Siang (08.00-17.00)
11. Berapa kali anda menggunakan tabir surya dalam sehari?
a. 1 x/hari
b. 1x /hari
c. Tidak menggunakan tabir surya

12. Bagian tubuh manakah yang anda berikan tabir surya?

a.
b.
c.
d.

Wajah saja
Wajah dan ekstremitas yang terpapar sinar matahari
Seluruh tubuh
Tidak menggunakan tabir surya