Refleksi

Kasus

IDENTITAS
Nama : T
Jenis Kelamin

: Laki laki

Umur : 50 tahun
Alamat : Gumilir
Agama : Islam
Pekerjaan

: Buruh

Masuk RS

: 14/12/14

ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Keluar benjolan dari dalam anus
Keluhan Tambahan :
Nyeri dan panas ketika BAB

Riwayat perjalanan penyakit

Pasien datang ke poliklinik dengan keluhan keluar
benjolan dari dalam anus yang tidak dapat
dimasukkan kembali. Benjolan terasa sakit dan
tidak nyaman saat jalan maupun duduk. Pasien juga
mengeluh ketika BAB terasa nyeri dan panas
disekitar anus, kadang keluar darah merah segar
menetes di akhir BAB, dan tidak berlendir. Keluhan
ini dirasakan sejak kurang lebih 1 bulan.
Pasien merasakan adanya keluar benjolan dari
dalam anus sekitar 1 tahun tahun yang lalu. Mula
mula keluar benjolan kecil dan semakin lama
semakin bertambah besar dari dalam dubur dan
masih bisa keluar masuk dengan sendirinya. Sejak
kurang lebih 1 bulan ini, setiap buang air besar
disertai dengan rasa nyeri dan darah segar
menetes di akhir BAB, dan sejak sekitar 1 minggu

Pasien belum pernah memeriksakan dirinya ke dokter.

Pasien juga tidak meminum obat apapun sebelumnya
untuk mengatasi rasa nyeri akibat benjolan yang keluar.
Pasien adalah seorang petani yang pekerjaannya
banyak berdiri daripada duduk dan sering mengangkat
barang-barang yang berat. Pasien seringkali dalam
seminggu buang air besarnya tidak teratur dan bila
buang air besar harus berlama-lama jongkok di kakus
dan harus mengejan karena BAB nya keras. Pasien tidak
mengeluh adanya perubahan ukuran feses.
Pasien juga tidak mengeluh perutnya kembung atau
mules, tidak merasa mual atau muntah, tidak mengeluh
nafsu makan turun, berat badan turun ataupun badan
terasa lemes. Pasien tidak begitu suka dengan sayuran
dan tiap kali makan jarang dengan sayur. Pasien
mengaku bahwa dulunya dia sering makan yang pedaspedas

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat penyakit yang sama sebelumnya
disangkal
- Riwayat konstipasi tidak disangkal
- Riwayat tumor rektum disangkal
- Riwayat penyakit hipertensi disangkal
- Riwayat penyakit hepar disangkal
- Riwayat batuk lama disangkal
- Riwayat gangguan buang air kecil
disangkal
- Riwayat pembedahan disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit
yang sama

PEMERIKSAAN FISIK
Status generalis
Keadaan umum : tanpak sakit sedang
Kesadaran: E4V5M6=15
Tanda vital:
Tekanan darah : 120/70
Nadi : 80x/ menit
Respirasi : 22x/ menit
Suhu : 36.8 C

Pemeriksan Fisik Umum

Kepala-leher:
Kepala : normocephal, deformitas (-).
Mata : konjungtiva anemis -/-, sclera
ikterik -/-, refleks cahaya +/+, pupil
isokor ka-ki
Leher : Pembesaran lnn(-), massa (-).

Thorax
Inspeksi
Bentuk dada simetris, retraksi (-), sela iga dalam batas
normal.
Palpasi
Fremitus taktil (+) normal, iktus kodis (+)
Perkusi
paru

: sonor , jantung : redup.

Auskultasi
Cor : S1S2 regular, tunggal, murmur (-).
Pulmo : suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen
Inspeksi :
Datar tidak membesar, flat
Palpasi :
Supel, kembung (-), defans mucular (-), nyeri tekan
(-),
Hepar/Lien : Tak teraba
Perkusi :
Timpani (+), nyeri tekan (-), ascites (-)
Auskultasi :
Bising usus (+) normal

Ekstremitas atas
Deformitas -/-, edema -/-, akral hangat,

Ekstremitas bawah
Deformitas -/-, edema -/-, akral hangat.

Status Lokalis
Regio Aniorectal
Inspeksi : Tampak benjolan diameter + 3 cm, warna tidak
kemerahan, hematom perianal (-), abses (-).
Palpasi : Konsistensi teraba kenyal, batas tegas, nyeri
tekan (-), benjolan dapat dimasukkan.
Rectal Toucher : Tonus sphingter ani cukup, mukosa
rectum licin, terdapat massa, konsistensi kenyal, dengan
diameter kurang lebih 3 cm, tidak ada nyeri tekan dan
pada sarung tangan darah (-), lendir (-), feses (-).

RESUME
A. Anamnesa
- Pasien perempuan umur 50 tahun
- Ada benjolan dari dalam anus, disertai keluar darah
segar menetes di akhir BAB sejak kurang lebih 1 bulan
yang lalu
- Keluar benjolan bertahap dari kecil sampai besar yang
dapat keluar masuk dengan sendirinya.
- Sejak kurang lebih 1 minggu ini, benjolan tidak dapat
masuk dengan sendirinya
- Kebiasaan pasien untuk BAB sering mengedan dan
dalam seminggu buang air besarnya tidak rutin setiap hari
- Pasien tidak begitu suka dengan sayuran dan tiap kali
makan jarang dengan sayur
- Pasien mengaku bahwa dulunya dia sering makan yang
pedas-pedas

 B. Pemeriksaan Fisik
Status generalis : dbn
Status lokalis : Regio anorectal:
Inspeksi : Tampak benjolan diameter + 3 cm, warna
tidak kemerahan, hematom perianal (-), abses (-).
Palpasi : Konsistensi teraba kenyal, batas tegas, nyeri
tekan (-), benjolan dapat dimasukkan.
Rectal Toucher : Tonus sphingter ani cukup, mukosa
rectum licin, terdapat massa, konsistensi kenyal, dengan
diameter kurang lebih 3 cm, tidak ada nyeri tekan dan
pada sarung tangan darah (-), lendir (-), feses (-).

Diagnosis
Hemorrhoid Interna Grade III

DIAGNOSA BANDING
1. Prolaps recti
2. Ca colorectal

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium :
darah rutin, urin rutin, ureum dan kreatinin
darah, gula darah.

TERAPI
Hemoroidektomy dan dilanjutkan dengan
pemeriksaan biopsi

DEFINISI
Hemorrhoid berasal dari bahasa Yunani, Haima
(darah) dan rheo (mengalir). Hemoroid adalah
bantalan yang terspesialisasi, memiliki banyak
vaskular didalam anal kanal pada ruang
submukosa. Bantalan vaskular ini merupakan
struktur anatomi normal dari anal kanal.
Hemorrhoid adalah pelebaran vena didalam
pleksus Hemorrhoidalis dan merupakan istilah
penyakit hemoroid ditujukan pada vena-vena
disekitar anus atau rektum bagian bawah
mengalami
pembengkakan,
perdarahan,
penonjolan
(prolapse),
nyeri,
trombosis,mucousdischarge, dan pruritus.

ANATOMI
Bantalan anal (anal cushion) terdiri dari
pembuluh darah, otot polos (Treitzs muscle),
dan jaringan ikat elastis di submukosa.
Bantalan ini berlokasi dianal kanal bagian
atas, dari linea dentata menuju cincin
anorektal (otot puborektal). Ada tiga
bantalan anal, masing-masing terletak di
lateral kiri, anterolateral kanan, dan
posterolateral kanan. Otot polos (Treitzs
muscle) berasal dari otot longitudinal yang
bersatu. Serat otot polos ini melalui sfingter
internal
dan
menempelkan
diri
ke
submukosa dan berkontribusi terhadap

Vascularisasi terdiri dari arteri hemoroidalis

superior yang merupakan cabang langsung
a. mesenterica inferior. Arteri hemoroidalis
medialis merupakan percabangan anterior
a. ilica interna. Arteri hemoroidalis inferior
adalah cabang dari a. pudenda interna.
Perdarahan
di
plexus
hemorroidalis
merupakan kolateral luas dan kaya sekali
darah sehingga perdarahan dari hemorroid
interna menghasilkan darah segar yang
berwarna merah dan bukan darh vena
warna kebiruan.

PATOFISOLOGI
Hemorrhoid timbul akibat kongesti vena yang disebabkan
gangguan aliran balik dari vena Hemorrhoidalis. Beberapa
penyebab terjadinya pelebaran pleksus Hemorrhoidalis
antara lain, yaitu:
Karena bendungan sirkulasi portal akibat kelainan organik:
- Hepar pada sirosis hepatis
Fibrosis jaringan akan meningkatkan resistensi aliran vena
ke hepar sehingga terjadi hipertensi portal, maka akan
terbentuk kolateral antara lain ke esofagus dan pleksus
Hemorrhoidalis.
- Bendungan vena porta, misal akibat trombosis.
- Tumor intra abdomen, terutama di daerah pelvis
yang menekan vena sehingga aliran terganggu, misal
tumor ovarium, tumor rektum, dan sebagainya.
Idiopatik, tidak jelas asalnya kelainan organik, hanya ada
faktor-faktor yang mempengaruhi timbulnya Hemorrhoid,
antara lain :

- Keturunan / herediter
Dalam hal ini yang menurun adalah kelemahan dinding
pembuluh darah dan bukan Hemorrhoidnya.
- Anatomi
Vena di daerah anorektal dan pleksus Hemorrhoidalis
kurang mendapat sokongan otot dan fasia di sekitarnya
sehingga darah mudah kembali, menyebabkan tekanan di
pleksus Hemorrhoidalis.
- Pekerjaan
Orang yang pekerjaannya banyak berdiri atau duduk lama
atau harus mengangkat barang berat, gaya gravitasi akan
mempengaruhi timbulnya Hemorrhoid, misalnya polosi
lalu lintas, ahli bedah, dan lain-lain.
- Umur
Pada umur tua timbul degenerasi dari seluruh jaringan
tubuh juga otot spingter menjadi tipis dan atonis.
- Endokrin

MANIFESTASI KLINIS
Perdarahan umumnya merupakan tanda
pertama hemorroid akibat trauma oleh
feses yang keras.
Nyeri yang hebat jarang sekali ada
hubungannya dengan hemorroid interna,
jika timbul nyeri pada hemorroid interna
berarti ada peradangan. Rasa nyeri
biasanya hanya timbul ada hemorroid
externa degan trombosis.

 Hemorroid yang membesar secara

perlahan-lahan akan menonjol keluar
menyebabkan
prolaps.
Keluarnya
mukus dan terdapatnya feses pada
pakaian
dalam
merupakan
ciri
hemorroid yang mengalami prolaps
menetap.

Hemorroid eksterna terlihat berupa penonjolan

berkulit epitel berkeratin (skin tags), dapat
mengganggu
higiene
perianal,
dan
menyebabkan gejala gejala seperti pruritus
ani dan ekskoriasi serta trombosis yang nyeri.
Iritasi kulit perianal dapat menimbulkan rasa
gatal. Hal ini disebabkan oleh kelembaban
yang terus-menerus dan rangsangan mukus.
Selain
itu
penderita
hemorroid
sering
mengeluh adanya rasa mengganjal setelah
BAB, sehingga menimbulkan kesan proses BAB
belum berakhir, sehingga membuat seseorang
mengejan lebih kuat yang justru akan
memperparah hemorroid.

KLASIFIKASI
Hemoroid
dapat
diklasifikasikan
menurut letaknya terhadap linea
dentata, garis yang membatasi transisi
dari epitel skuamosa di bawahnya
dengan epitel kolumnar di atasnya.

1.HemorrhoidEksterna
Hemorrhoid ekterna merupakan pelebaran
dan penonjolan fleksus Hemorrhoid inferior
terdapat disebelah distal garis mukokutan di
dalam jaringan dibawah epitel anus.
Dapat terjadi pembengkakan dan iritasi. Jika
terjadi iritasi, gejala yang ditimbulkan adalah
berupa gatal. Hemorrhoid jenis ini rentan
terhadap thrombosis, Jika pembuluh darah
vena yang mengalami kelainan pecah, maka
penggumpalan darah akan terjadi sehingga
akan menimbulkan keluhan nyeri yang lebih
hebat.

2.HemorrhoidInterna
Hemorrhoid interna adalah pleksus vena
Hemorrhoidalis superior di atas garis
mukokutan dan ditutupi oleh mukosa.
Hemorrhoid interna merupakan Hemorrhoid
yang muncul didalam rektum. Biasanya
Hemorrhoid jenis ini tidak nyeri. Jadi
kebanyakan orang tidak menyadari jika
mempunyai Hemorrhoid ini. Perdarahan
dapat
timbul
jika
mengalami
iritasi.
Perdarahan yang terjadi bersifat menetes.
Jika Hemorrhoid jenis ini tidak ditangani,
maka
akan
menjadiprolapsed
and
strangulated hemorrhoids.

Hemorrhoid interna dapat dikelompokkan menjadi :

Grade I:
Hemorrhoid tidak keluar dari rektum.
Grade II :
Hemorrhoid prolaps (keluar dari rektum) pada saat
mengedan, namun dapat masuk kembali secara
spontan.
Grade III :
Hemorrhoid prolaps saat mengedan, namun tidak
dapat masuk kembali secara spontan, harus secara
manual (didorong kembali dengan tangan).
Grade IV:
Hemorrhoid mengalami prolaps namun tidak dapat
dimasukkan kembali.

PENATALAKSANAAN
Tujuan terapi yaitu memotong lingkaran patogenesis
hemorroid dengan berbagai cara:
1. Mengurangi kongesti:
-Manipulasi diit dan mengatur kebiasaan
-Obat antiinflammasi
-Obat flebotonik
-Dilatasi anus
-Sfinkterotomi
2. Fiksasi mukosa pada lapisan otot:
-Skleroterapi
-Koagulasi infra merah
- Diatermi bipolar
3. Mengurangi ukuran/vaskularisasi dari pleksus
hemorroidalis:
- Ligasi
-Eksisi

TERAPI NON
MEDIKAMENTOSA
Manipulasi diit dan mengatur kebiasaan. Diit
tinggi serat,bila perlu diberikan supplemen
serat, atau obat yang memperlunak feses(bulk
forming cathartic).
Menghindarkan mengedan berlama-lama pada
saat defekasi.
Menghindarkan diare karena akan menimbulkan
iritasi mukosa yang mungkin menimbulkan
ekaserbasi penyakit.
Defekasi yang lama, baik karena konstipasi atau
diare akan mengakibatkan terjadinya hemoroid.
Oleh karena itu, tujuan utama terapi hemoroid
adalah meminimalisir mengerasnya feses dan
mengurangi mengejan saat defekasi.

TERAPI MEDIKAMENTOSA
Terapi medik diberikan pada penderita
hemorroid derajat 1 atau 2.
Obat antiinflammasi seperti steroid topikal
jangka pendek dapat diberikan untuk
mengurangi udem jaringan karena
inflammasi.
Penggunaan steroid ini bermanfaat pada
saat ekaserbasi akut dari hemorroid karena
bekerja sebagai antiinflammasi,
antipruritus dan vasokonstriktor

TERAPI NON OPERATIF

Penatalaksanaan minimal invasive dilakukan
bila pengobatan non farmakologis, farmakologis
tidak berhasil atau penderita yang belum mau
dilakukan operasi. Paling optimal cara ini
dilakukan pada penderita hemorroid derajat 2
atau 3.
1. Scleroteraphy (Injeksi phenol oil ,
phenogloban, aectocxy sclerol)
2. Rubber Band Ligation ( Ligasi dengan karet )
3. Infra Red Coagulation (IRC)
4. Krioterapi / Bedah Beku
5. Bipolar Coagulation / Diatermi Bipolar
6. Hemorrhoidolysis / Galvanic Electrotherapy

TERAPI OPERATIF
1. Hemorrhoidektomi Konvensional
a). Teknik Milligan Morgan
(Hemorroidektomi terbuka)
b). Teknik Whitehead
c). Teknik Langenbeck
2. Hemorrhoidektomi Stapler
3. Hemorroidektomi Laser

KOMPLIKASI
- Inkontinensia.
- Retensio urine.
- Nyeri luka operasi.
- Stenosisani.
- Perdarahan fistula & abses.
- Operasi: Infeksi dan edema pada
luka bekas sayatan yang dapat
menyebabkan fibrosis.
- Non Operasi: Bila mempergunakan
obat-obat flebodinamik dan sklerotika
dapat menyebabkan striktur ani.

 PERAWATAN PASCA BEDAH dan

FOLLOW UP
Bila terjadi rasa nyeri yang hebat, bisa
diberikan analgetika yang berat seperti petidin.
- Obat pencahar ringan diberikan selama
2-3 hari pertama pasca operasi, untuk
melunakkan feses.
- Rendam duduk hangat dapat dilakukan
setelah hari ke-2 (2x sehari), pemeriksaan colok
dubur dilakukan pada hari ke-5 atau 6 pasca
operasi. Diulang setiap minggu hingga minggu
ke 3-4, untuk memastikan penyembuhan luka
dan adanya spasme sfingter ani interna.

PROGNOSA
Prognosa hemorrhoid tergantung dari
jenis hemorrhoid itu sendiri. Pada
dasarnya prognosanya adalah baik.
Hemorrhoid interna grade I dan II
dengan terapi perubahan gaya hidup
dan medikamentosa pada umumnya
baik. Untuk hemorrhoid interna grade
III dan IV dengan perubahan gaya
hidup, medikamentosa, dan operatif
juga memberikan prognosa yang baik.