Presentasi Studi Kasus

Clerkship
Kepaniteraan Klinik Madya
Fakultas Kedokteran Univers
Islam Malang 2015
Laporan studi kasusDIABETES MELITUS TIPE II
DENGAN ABSES PEDIS SINISTRA
Oleh
Cindy Yunita, S.Ked
210.121.0054
Pembimbing
dr.Dina Mariyati

Anamnesa
IDENTITAS
Nama
Usia
Jenis kelamin
Alamat
Agama
Pekerjaan
Pendidikan
Nama suami
Usia suami
Pendidikan
Pekerjaan
Tanggal MRS
No. RM

: Ny.S
: 55 tahun
: Perempuan
: Jl. Kumis Kucing RT 6 RW 2 No 45A
: Islam
: Tukang pijat
: SD
: Tn. Suwarto
: 68 tahun
: SLTP
: Penjual topeng
: 2 Maret 2015
: 18-56-62

1. Keluhan Utama : Kaki kiri bengkak

Harapan
: Cepat sembuh.
Kekhawatiran
: Sakit bertambah parah.
2. Keluhan penyakit sekarang :
Ny.S datang ke rumah sakit islam malang dinoyo diantar oleh
suaminya dikarenakan kaki sebelah kiri bengkak kebiruan,
terasa hangat,kaku dan nyeri seperti cekot cekot selama 1
minggu tetapi pada 2 hari terakhir pasien tidak bisa berjalan.
Pasien menderita DM tipe II ini sejak 5 tahun terakhir dan
dahulunya pasien sangat senang mengkonsumsi makanan
berlemak. Pasien juga mengakui bahwa pasien banyak
minum, banyak makan dan banyak berkemih. Pasien tidak
mengalami sesak nafas, tidak mengalami mual dan muntah,
serta tidak mengalami detak jantung berdebar dengan cepat.

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat sakit serupa ( disangkal )
Riwayat hipertensi sebelumnya ( - )
Riwayat masuk rumah sakit ( - )
4. Riwayat Penyakit keluarga :
Riwayat keluarga dengan penyakit serupa : disangkal
Riwayat alergi obat/makanan
: disangkal
Riwayat penyakit jantubg
: disangkal
Riwayat penyakit diabetes, dan hipertensi : disangkal
5. Riwayat pengobatan : Asam Mafenamat 3x500mg
6. Riwayat Alergi : Pasien mempunyai riwayat alergi makanan
7. Riwayat Gizi : Pasien rutin makan sehari 3x dengan lauk pauk tahu, tempe, dan sayur
8. Riwayat Kebiasaan :
Riwayat merokok
:Riwayat minum alkohol
:Riwayat olahraga
: Pasien jarang melakukan olahraga
9. Riwayat sosial ekonomi :
Ny.S bekerja sebagai tukang pijat dan Tn. S bekerja sebagai tukang topeng. Penghasilan Ny.S dan
Tn.S cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari hari.

Review of Sistem

Kulit : kulit gatal (-), bintik merah di kulit (-)

Kepala : sakit kepala (-), pusing-), rambut rontok (-), luka (-), benjolan (-)
Mata : merah (-/-),pandangan mata berkunang-kunang (-/-), penglihatan kabur (-/-),
ketajaman penglihatan dalam batas normal
Hidung : tersumbat (-/-), mimisan (-/-), sekret/rhinorrea (-/-)
Telinga : keluar cairan (-/-), nyeri (-/-), berdengung (-/-)
Mulut : Sariawan (-), Mukosa kering (-)
Tenggorokan: Sakit menelan (-), serak (-), ada rasa tersendat (-)
Pernafasan : Sesak nafas (-), batuk (-), mengi (-)
Kardiovaskuler : Berdebar-debar (-), nyeri dada (-),
Gastrointestinal: Mual (-), muntah (-), diare (-), nafsu makan menurun (-), nyeri perut
(-), Frekuensi BAB sehari normal
Neurologic : Kejang (-), lumpuh (-), kaki kesemutan (-)
Muskuluskeletal : Kaku sendi (TAD), nyeri sendi (TAD), nyeri otot (TAD)
Ekstremitas:
Atas kanan : bengkak (-), sakit (-), hangat (-), pucat (-), luka (-),sianosis ( - )
Atas kiri : bengkak (-), sakit (-), hangat (-), pucat (-), luka (-),sianosis ( - )
Bawah kanan : bengkak (-), sakit (-), hangat (-), pucat (-), luka (-), sianosis ( - )
Bawah kiri: bengkak (+), sakit (+), hangat (+), pucat (-), luka (-), sianosis (+)

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak lemas, kesadaran compos mentis (GCS 456), status
gizi kesan cukup.
Atropometri
BB : 45 kg
TB: TAD
Status gizi kesan: persentil 0 (Baik)
Tanda Vital
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 86 x/menit
RR : TAD x/menit
Suhu : 36oC
Rambut : Distribusi pertumbuhan rambut rata dan lebat, warna rambut hitam.
Kepala dan wajah : bentuk kepala mesocephal, wajah simetris, luka (-),
kelainan mimik wajah/bells palsy (-), turgor baik (TAD), sianosis (TAD), pucat
(TAD), papul (TAD), nodul (TAD), makula (TAD), pustul (TAD)
Mata : Conjunctiva hiperemi (TAD), sklera ikterik (TAD), pupil isokor (TAD).
Mata cowong (TAD)

 Hidung : Nafas cuping hidung (TAD), rhinorrhea (TAD), epistaksis (TAD),

deformitas hidung (TAD)
Mulut : sianosis bibir (TAD), mukosa kering (TAD), lidah kotor (TAD), tepi lidah
hiperemis (TAD)
Telinga : otorrhea (TAD), kedua cuping telinga normal
Tenggorokan : tonsil membesar (TAD), pharing hiperemis (TAD)
Leher: lesi kulit (TAD), pembesaran kelenjar tiroid (TAD), pembesaran KGB (TAD)
Thorax : normochest, simetris
Cor :
Inspeksi : (TAD)
Palpasi : (TAD)
Perkusi : (TAD)
Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular
Pulmo :
Inspeksi : pengembangan dada kanan sama dengan dada kiri
Palpasi : (TAD)
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler (TAD) wheezing( TAD )ronkhi basah,
kering(TAD)

 Abdomen :
Inspeksi : sejajar dinding dada
Palpasi : supel, nyeri epigastrium (-)
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (-)
Sistem Collumna Vertebralis :
Inspeksi : skoliosis (TAD), kifosis (TAD), lordosis (TAD)
Ekstremitas : palmar eritem (TAD)deformitas (TAD), luka (TAD)
nyeri tekan (TAD), krepitasi (TAD)
Pemeriksaan neurologik :
Kesadaran : GCS 456 composmentis
Fungsi sensorik (TAD)
Fungsi motorik
(TAD)
Differential Diagnosa:
1. Diabetes Melitus Tipe 1
2. Gagal jantung kanan

Farmakologi:
Infuse RL 4250 cc/24 jam
Gentamicin
Amoxicillin 500mg
Novorapid 100 u/ml
Edukasi
Diet Diabetes mellitus
Latihan Fisik (Olah Raga).

T e r i ma
Ka s i h

FUNGSI HOLISTIK
Fungsi Biologis

Keluarga ini terdiri dari suami - istri (Tn. S dan Ny. S) dengan 10 orang anak dan 1 orang
ibu. Anak Ny. S menganggap diabetes melitus tipe II dengan abses pedis sinistra yang
dideritanya adalah penyakit yang biasa terjadi pada orang tua dan tidak diperlukan
perhatian khusus.
Fungsi Psikologis

Hubungan Ny. S dan anaknya kurang saling mendukung, kurang saling memperhatikan dan
kurang saling pengertian. Hubungan antara menantu dan cucu-cucu dengan Ny. S kurang
akrab.
Fungsi Sosial

Keluarga ini tidak mempunyai kedudukan sosial tertentu di masyarakat, hanya sebagai
anggota masyarakat biasa. Keluarga ini mengikuti beberapa kegiatan di lingkungannya.
Hubungan dengan tetangga baik dan rukun. Ny. S sangat menghargai budaya dan tradisi
Jawa, hal ini dapat dilihat pada pergaulan mereka sehari hari yang menggunakan bahasa
Jawa, tata krama Jawa, dan kesopanan sehari hari masih diperhatikan.

Kesimpulan :
Fungsi biologis dan psikologis dalam keluarga Ny. S kurang baik.

 FUNGSI FISIOLOGIS DENGAN ALAT APGAR SCORE

Adaptation
Kemampuan anggota keluarga tersebut beradaptasi dengan anggota keluarga yang lain, serta
penerimaan, dukungan dan saran dari anggota keluarga yang lain.
Partnership
Menggambarkan komunikasi, saling membagi, saling mengisi antara anggota keluarga dalam segala
masalah yang dialami oleh keluarga tersebut.
Growth
Menggambarkan dukungan keluarga terhadap hal-hal baru yang dilakukan anggota
keluarga tersebut.
Affection
Menggambarkan hubungan kasih sayang dan interaksi antar anggota keluarga.
Resolve
Menggambarkan kepuasan anggota keluarga tentang kebersamaan dan waktu yang dihabiskan
bersama anggota keluarga yang lain.
Terdapat tiga kategori penilaian yaitu: nilai rata-rata 5 kurang, 6-7 cukup dan 8-10 adalah baik. Di
mana score untuk masing masing kategori adalah :
= sering / selalu
= kadang - kadang
= jarang / tidak sama sekali

 Kesimpulan :
Dalam keluarga Ny. S ditemukan tiga fungsi
patologis yang meliputi :
Ekonomi:
Karena penghasilan keluarga Ny. S perbulan
kurang dari UMR dan relatif tidak stabil.
Kehidupan Ny. S dari penghasilan Ny.S dan
Tn.S.
Edukasi:
Karena tidak bersekolah Ny.S lulusan SD
sehingga pengetahuannya tentang kesehatan
tidak mencukupi.
Medikal :
Keluarga Ny. S dalam mencari pelayanan
kesehatan biasanya memilih mendatangi
Puskesmas.

Faktor Perilaku Keluarga

a. Pengetahuan
Keluarga memiliki pengetahuan yang kurang
tentang kesehatan karena tingkat pendidikan
yang rendah. Selama ini keluarga Ny. S
menganggap apa yang dideritanya adalah suatu
penyakit yang biasa pada orang lanjut usia,
keluarga tidak mengetahui kemungkinan
komplikasi yang dapat timbul, dan keluarga ini
masih kurang mengetahui bagaimana untuk
menciptakan kondisi untuk mencapai hidup yang
sehat.
b. Sikap
Keluarga ini tidak peduli terhadap kesehatan
penderita. Selama ini keluarga penderita
menganggap bahwa penyakit Ny. S hanyalah
penyakit yang biasa didapatkan oleh orang
orang yang sudah lanjut usia sehingga tidak
memerlukan perhatian khusus.
c. Tindakan
Suami (Tn.S) mengantarkan Ny. S untuk kontrol
ke tempat pelayanan kesehatan meskipun dia
harus meninggalkan pekerjaannya.

Faktor Non Perilaku

Faktor nonperilaku yang mempengaruhi
kesehatan masyarakat adalah lingkungan hidup.
Lingkungan hidup adalah segala sesuatu baik
benda maupun keadaan yang berada di sekitar
manusia, yang dapat mempengaruhi kehidupan
manusia dan masyarakat, yaitu lingkungan
biologi; lingkungan fisik; lingkungan ekonomi dan
lingkungan sosial (Entjang, 2000).
Keadaan perumahan adalah salah satu faktor
yang menentukan keadaan higiene dan sanitasi
lingkungan. Perumahan yang terlalu rapat dan
sempit mengakibatkan tingginya kejadian
penyakit, kecelakaan dan lain-lain. Rumah yang
sehat menurut Winslow adalah yang mampu
memenuhi kebutuhan fisiologis, psikologis,
menghindari terjadinya kecelakaan, dan
menghindari terjadinya penyakit (Sukarni, 1994).

a. Lingkungan
b. Pelayanan Kesehatan
c. Keturunan
Tidak ada faktor keturunan hipertensi,
overweight, dan osteoartritis dalam keluarga.

DAFTAR MASALAH

A. MASALAH MEDIS
Diabetes mellitus Tipe 2
Abses Pedis sinistra
B. MASALAH NON MEDIS
Keluarga menganggap sepele akan penyakit Ny.S
Jarang menghabiskan waktu bersama dengan anggota keluarga yang lain