ANAMNESIS

1. IDENTITAS
Nama

: Tn. AS

Umur

: 84 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Alamat

: Karanganyar

Status

: Menikah

Pekerjaan

: Petani

Tanggal Masuk : 3 Mei 2015

No.RM

: 012993xx

2. KELUHAN UTAMA
Batuk bercampur darah

3. RPS
Pasien mengelu batuk berdahak bercampur darah (berupa
garis) warna merah sejak 3 hari SMRS. Tiap kali batuk dahak
bercampur darah. Dahak berwarna putih kental dirasakan lebih
sering kurang lebih 2 minggu SMRS. Pasien merasa sesak nafas
kurang lebih 1 bulan ini. Sesak tidak dipengaruhi aktivitas dan
cuaca, tidak ngik-ngik. Pasien merasa demam sumer-sumer 1
bulan ini. Pasien berobat ke dokter umum diberi obat, tapi tidak
mengetahui nama obatnya. Tidak ada penurunan berat badan
dan tidak ada keringat malam.
Batuk sebelumnya kurang lebih 3 tahun ini, dahak kadang
encer kadang tidak berdahak. Mudah batuk pilek sejak muda (-).
BAB dan BAK tidak ada kelainan.

4. RPD
Riwayat batuk darah : (+) 3 th yll, ranap RS Oen,
infeksi paru
Riwayat OAT

: (-)

Riwayat Hipertensi
Riwayat Asma
Riwayat DM

: (-)

: (-)
: (-)

Riwayat Penyakit Ginjal : (-)

Riwayat Alergi

: (-)

Riwayat Sakit Jantung

: (-)

5. RPK
Riwayat Hipertensi
: (-)
Riwayat Penyakit Jantung
: (-)
Riwayat DM
: (-)
Riwayat Asma
: (-)
Riwayat Alergi Obat/makanan

: (-)

6. RIWAYAT KEBIASAAN
Riwayat merokok : (+) sejak 40 tahun yang lalu
IB : 24x 40 = 960 (perokok berat)

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. STATUS GENERALIS
Keadaan Umum

Pasien compos mentis, tampak sakit sedang

Tanda Vital :
Tensi : 120/70 mmHg
RR : 26 x/menit
Nadi : 97 x /menit
Suhu : 36.5

Ictus Cordis tidak tampak,

tidak
kuat angkat, batas
Anamnesis
Px Fisik
jantung kesan normal, bunyi
jantung I-II intensitas normal,
reguler, bising (-)
Paru anterior :
I : pengembangan dada kanan
= kiri ;
P : Fremitus raba kanan = kiri
P : sonor / sonor di seluruh
lapang paru
A : SDV (+/+) , RBK (+/-),
wheezing (-/-)

Paru posterior :
I : pengembangan dada kanan
= kiri ;
P : Fremitus raba kanan = kiri
P : sonor / sonor di seluruh
lapang paru
A : SDV (+/+) , RBK (+/-),
wheezing (-/-)

Px
Penunjang

Mata :
konjungtiva pucat -/Resume
Diagnosis
Sklera ikterik -/Mulut : stomatitis (-)
bibir pecah-pecah (-)

Leher: JVP tidak meningkat,

KGB tidak membesar (-)

Abdomen
Flat, Supel, peristaltik (+),
NT (-)

oedem (-/-)
Akral dingin (-/-)

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah Rutin
Hemoglobin : 15.4 gr/dl (12,0-15,6)
Hematokrit : 43 % (33-45)
Eritrosit : 5.16x 106/uL (4,10-5,10)
Leukosit : 9.0 x 103/uL (4,5-11,0)
Trombosit : 193 x 103/uL (150-450)
SGOT : 54 (0-35)
SGPT : 42 (0-45)
GDS : 99 (60-140)
Creatinin : 1.3(0,6-1,1)
Ureum : 55 (<50)

2. ANALISA GAS DARAH

PH : 7,46
(7,310-7,420)
BE : - 0.4 mmol/L (-2 - +3)
PCO2 : 33.0 mmHg (27-41 mmHg)
SPO2 : 127 mmHg (80-100 mmHg)
Hematokrit : 39 % (37-50%)
HCO3 : 22.5 mmol/L (21-28 mmol/L)
Total CO2 : 23.5 mmol/L 19-24 mmol/L)
Saturasi O2 : 99 %
Kesimpulan AGD: Alkalosis respiratorik tidak
terkompensasi
FiO2 koreksi : 0.18
AaDO2 : 31.23
HS : 453,37

RONTGEN THORAX PA/LATERAL

RONTGEN THORAX
Foto rontgen thorax Tn.AS usia 84 tahun, diambil tanggal 3 Mei
2015 di RSDM Dr. Moewardi :
Foto Thoraks PA/Lateral
Cor : membesar dengan CTR 55%, tampak kalsifikasi aortic knob
Pulmo : tampak fibroinfiltrat di suprahiler kanan kiri, tampak
honey comb appearance dengan infiltrat disekitarnya.
Sinus costophrenicus kanan tertutup perselubungan, kiri tumpul
Retrosternal
dan
retrocardiac
space
sebagian
tertutup
perselubungan
Hemidiafraghma kanan tertutup perselubungan kesan tenting,
kiri tenting
Trakhea di tengah
Sistema tulang baik
Kesimpulan :
Cardiomegaly dengan aortosklerosis
TB paru lama aktif
Bronkiektasis terinfeksi
Efusi pleura bilateral

D. DIAGNOSIS KERJA
Bronkiektasis terinfeksi dengan hemoptisis
Persumtive TB
Susp PPOK

E. TERAPI
O2 1-2 lpm
Diet TKTP 1700 KKal
Nebu Fenoterol/Ipatropium bromide: 1/0,25 tiap 8 jam
IVFD NaCL 0,9% 20 tpm
Inj Ceftriaxon 2gr/24jam
Azitromicin tab 1x500 mg
Asam traneksamat 3x500 mg
N acetyl systein 3 x 200mg

F. PLAN
Sputum Mo/G/K/R
Sputum BTA 3 kali SPS
Kultur BTA
HRCT
Spirometri bila stabil
Konsul Rehab medik postural drainage

R
E
T
H

M
I

A
K
A

I
S