BAB I

LAPORAN KASUS
I.

II.

IDENTIFIKASI
Nama

An.Kholifah

Umur

7 bulan

Jenis Kelamin

Laki-laki

Berat badan

6,5 kg

Tinggi badan

68 cm

Agama

Islam

Bangsa

Indonesia

Alamat

Jl. Insinyur Sutami Baturaja

MRS

01-10-13

ANAMNESIS
(Alloanamnesis dengan ibu penderita)
Keluhan utama

Sesak nafas

Keluhan tambahan

Demam dan BAB cair

Riwayat Perjalanan Penyakit

7 hari SMRS, penderita mengalami batuk, dahak (-), darah (-),
pilek (+), sesak (-), demam (+) tidak terlalu tinggi, tidak naik turun,
menggigil (-), keringat (-), kejang (-), mual (-), muntah (-). BAK frekuensi
4-5x/hari, warna kekuningan, nyeri saat BAK (-), BAB frekuensi 3-4x/hari,
warna kuning, darah (-), lendir (-). Nafsu makan biasa. Penderita tidak
dibawa berobat.
2 hari SMRS, penderita masih mengalami batuk, dahak (+), warna
kuning kental, banyaknya seperempat sendok teh, darah (-), pilek (+),
demam (+) tinggi, terus menerus, menggigil (-), keringat (-), kejang (-),
mual (-), muntah (+), frekuensi 4x, tidak menyemprot, isi apa yang
dimakan, banyaknya 4 sendok makan, perut kembung (-). Penderita diberi
obat sanmol oleh ibunya, keluhan demam berkurang, tetapi demam kembali
setelah efek obat habis.
1

1 hari SMRS penderita mulai terlihat sesak, sesak tidak dipengaruhi

cuaca dan aktivitas, riwayat menyusu terhenti (-), riwayat biru saat
menangis (-), terdengar suara nafas grokgrok (+), batuk (+), dahak (+)
warna kuning kental, banyaknya setengah sendok teh, darah (-), mual (-),
muntah (+), frekuensi 2x tidak menyemprot, isi apa yang dimakan,
banyaknya 4 sendok makan, perut kembung (-), mencret (+), frekuensi 4
kali per hari, lendir (-), darah (-), banyaknya 3 sendok makan, tidak
menyemprot. Penderita lalu dibawa ke RS Ibnu Sutowo Baturaja.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit yang sama sebelumnya disangkal
Riwayat Penyakit dalam Keluarga
Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal
Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
GPA

: P2A0

Masa kehamilan

: 38 minggu

Partus

: spontan

Ditolong oleh

: Bidan

Berat badan

: 2900 gram

Panjang badan

: 47 cm

Keadaan saat lahir

: langsung menangis

Riwayat Makanan
ASI

: 0 - sekarang

Susu Formula

:-

Bubur nasi

: 6 bulan sekarang, frekuensi 3x sehari banyaknya 8sendok

makan, isinya nasi, lauk pauk (telur puyuh, hati, ikan, ayam),
sayur (kentang, wortel, bayam)

Nasi biasa

: belum diberikan

Kesan

: kualitas dan kuantitas makanan cukup

Riwayat Perkembangan
Berbalik

: 3 bulan

Tengkurap

: 4 bulan

Merangkak

: 5 bulan

Duduk

: 6 bulan

Berdiri

: 6 bulan

Berjalan

: belum bisa

Berbicara

: belum bisa

Kesan

: Perkembangan sesuai usia

Riwayat Imunisasi
BCG

: (+)1x

DPT

: (+)3x

Polio

: Polio 1,2, (+)

Hepatitis B

: (+)3x

Campak

: belum diberikan

Kesan

: imunisasi dasar sesuai usia penderita

Riwayat Sosial Ekonomi

Penderita merupakan anak ke3 dari 3 bersaudara. Ayah bekerja sebagai buruh dan
Ibu seorang ibu rumah tangga. Pendapatan perbulan Rp 1.000.000
Kesan : sosial ekonomi menengah ke bawah.
III.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran

: Compos mentis

Nadi

: 140 x/m, isi dan tegangan cukup

Pernapasan

: 58 x/m

Suhu

: 37,4 C

Berat badan

: 6,5 kg

Tinggi badan

: 68 cm

Lingkar kepala

: 43,5cm

Anemis

: tidak ada

Sianosis

: tidak ada

Ikterus

: tidak ada

Edema

: tidak ada

Dispneu

: ada

Keadaan gizi

: BB/U

= 7,5/7,6 x 100%

= 98,6%

TB/U

= 68/67 x 100%

= 101%

BB/TB

= 7,5/8 x 100%

= 93,7%

Kesan : Gizi baik

Keadaan Spesifik
Kulit
Tidak ada kelainan
Kepala
Mata

: ubun-ubun cekung (-), mata cekung (-/-), air mata (+/+),

konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, refleks
cahaya +/+, pupil bulat, isokor, diameter 3 mm.

Hidung

: nafas cuping hidung (+), tidak ada deviasi septum, sekret

(-), mukosa hiperemis (-).

Telinga

: deformitas (-), sekret (-)

Mulut

: mukosa bibir kering (-), sianosis (-)

Tenggorok

: dinding faring hiperemis (-), uvula ditengah, Tonsil T1T1 tidak hiperemis

Leher

: tidak ada pembesaran KGB

Thorax
Paru-paru
Inspeksi

: statis dan dinamis simetris, retraksi (+) epigastrium

Palpasi

: stemfremitus kanan = kiri.

Perkusi

: sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi

: vesikuler (+/+) meningkat, ronkhi basah halus nyaring (+/+),

wheezing (-/-).

Jantung
Inspeksi

: iktus cordis dan voussur cardiaque tidak terlihat

Palpasi

: thrill tidak teraba, iktus kordis teraba

Perkusi

: batas atas jantung ICS III linea midclavicularis

sinistra. Batas kanan jantung ICS IV linea
parasternalis sinistra. Batas kiri jantung ICS IV
linea axilaris anterior

Auskultasi

: HR: 140x/m, reguler, pulsus defisit (-), Bunyi Jantung I dan

II normal, tidak ada murmur dan gallop

Abdomen
Inspeksi

: datar

Palpasi

: lemas, hepar dan lien tidak teraba, cubitan kulit perut kembali
cepat

Perkusi

: timpani

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Lipat paha dan genitalia

Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Ekstremitas
Akral hangat, tidak tampak pucat, gerakan baik ke segala arah, edema tidak ada,
CRT <2.
IV.

DIAGNOSIS BANDING
-

Bronkopneumonia
Bronkiolitis

Diare akut tanpa dehidrasi ec infeksi virus

Diare akut tanpa dehidrasi ec infeksi bakteri

V.

DIAGNOSIS KERJA
Bronkopneumonia + Diare akut tanpa dehidrasi ec infeksi virus

VI.

RENCANA PEMERIKSAAN
Rontgen Thorax
Kultur Dahak
Pemeriksaan feses rutin

VII. PENATALAKSANAAN

O2 nasal 1 liter/menit

IVFD D10 NS

Antibiotik: Ampicillin 3x250 mg, Gentamicin 2x 12 mg

Antipiretik: Paracetamol 3x 60 mg

VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam

: dubia ad bonam

VIII. RESUME
Anak laki-laki usia 7 bulan datang dengan keluhan utama sesak
nafas dan keluhan tambahan demam dan batuk. Sejak 7 hari SMRS,
penderita mengalami batuk, dahak (-), darah (-), pilek (+), demam (+) tidak
terlalu tinggi, tidak naik turun, menggigil (-), keringat (-), kejang (-), mual
(-), muntah (-). BAK frekuensi 4-5x/hari, warna kekuningan, nyeri saat
BAK (-), BAB frekuensi 3-4x/hari, warna kuning, darah (-), lendir (-).
Nafsu makan biasa. Penderita tidak dibawa berobat.

2 hari SMRS, penderita masih mengalami batuk, dahak (+),

warna kuning kental, banyaknya seperempat sendok teh, darah (-), pilek (+),
demam (+) tinggi, terus menerus, menggigil (-), keringat (-), kejang (-),
mual (-), muntah (+), frekuensi 2x, tidak menyemprot, isi apa yang
dimakan, banyaknya 4 sendok makan, perut kembung (-). Penderita diberi
obat sanmol oleh ibunya, keluhan demam berkurang, tetapi demam kembali
setelah efek obat habis.
1 hari SMRS penderita mulai terlihat sesak, nafas grokgrok (+),
batuk (+), dahak (+) warna kuning kental, banyaknya setengah sendok teh,
darah (-), mual (-), muntah (+), frekuensi 2x tidak menyemprot, isi apa yang
dimakan, banyaknya 4 sendok makan, perut kembung (-), mencret (+),
frekuensi 3-4 kali per hari, lendir (-), darah (-), banyaknya 3 sendok makan,
tidak menyemprot. Penderita lalu dibawa ke RS Ibnu Sutowo Baturaja.
Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan anak tampak sakit sedang
dengan sensorium compos mentis, Nadi 140x/m, RR 58x/m, Temperatur
37,4C. Pada pemeriksaan spesifik didapatkan adanya nafas cuping hidung,
retraksi epigastrium, turgor kulit yang kembali cepat, mata cekung dan
ubun-ubun besar cekung tidak ada. Status gizi penderita berdasarkan
pemeriksaan antropometri dengan kesan gizi baik.
I. Follow Up
Tanggal
02-10-13

Keterangan
S : sesak nafas, BAB cair (+) 2kali
O : KU : tampak sakit sedang
Sens : CM
T

: 37,3c

: 145x/m, reguler, isi dan tegangan cukup

RR

: 65x/m

Pemeriksaan Spesifik
Kepala : NCH +/+, konjungtiva anemis -/- sklera ikterik -/-, mata
cekung -/-, air mata +/+, ubun-ubun besar datar
Thorax : simetris, retraksi (+) epigastrium

Cor : HR 145x/m, reguler, pulsus defisit (-), murmur (-),

gallop (-)
Pulmo : vesikuler (+) meningkat ka=ki, wheezing -/-, ronki
basah halus nyaring +/+
Abdomen : datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, cubitan
kulit perut kembali cepat, BU + 3x/menit
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 3
A : Bronkopneumonia + diare akut tanpa dehidrasi
P : Oksigen 1 liter/ menit
IVFD D10 NS
Ampicillin 3x250 mg,
Gentamicin 2x13 mg
03-10-13

Paracetamol 3x 60 mg ( bila temp >38,5C)

S : sesak nafas, BAB cair (+) 1kali
O : KU : tampak sakit sedang
Sens : CM
T

: 37,4c

: 140x/m, reguler, isi dan tegangan cukup

RR

: 58x/m

Pemeriksaan Spesifik
Kepala : NCH +/+, konjungtiva anemis -/- sklera ikterik -/-, mata
cekung -/-, air mata +/+, ubun-ubun besar datar
Thorax : simetris, retraksi (+) epigastrium
Cor : HR 140x/m, reguler, pulsus defisit (-), murmur (-),
gallop (-)
Pulmo : vesikuler (+) meningkat ka=ki, wheezing -/-, ronki
basah halus nyaring +/+
Abdomen : datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, cubitan
kulit perut kembali cepat, BU + 3x/menit
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 3
A : Bronkopneumonia + diare akut tanpa dehidrasi
P : Oksigen 1 liter/ menit
IVFD D10 NS

Ampicillin 3x250 mg,

Gentamicin 2x13 mg
04-10-13

Paracetamol 3x 60 mg ( bila temp >38,5C)

S : sesak nafas berkurang , BAB cair (+) 1 kali
O : KU : tampak sakit sedang
Sens : CM
T

: 37,3c

: 130x/m, reguler, isi dan tegangan cukup

RR

: 59x/m

Pemeriksaan Spesifik
Kepala : NCH +/+, konjungtiva anemis -/- sklera ikterik -/-, mata
cekung -/-, air mata +/+, ubun-ubun besar datar
Thorax : simetris, retraksi (+) epigastrium
Cor : HR 154x/m, reguler, pulsus defisit (-), murmur (-),
gallop (-)
Pulmo : vesikuler (+) meningkat ka=ki, wheezing -/-, ronki
basah halus nyaring +/+
Abdomen : datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, cubitan
kulit perut kembali cepat, BU + 3x/menit
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 3
A : Bronkopneumonia + diare akut tanpa dehidrasi
P : Oksigen 1 liter/ menit
IVFD D10 NS
Ampicillin 3x250 mg,
Gentamicin 2x13 mg
05-10-13

Paracetamol 3x 60 mg ( bila temp >38,5C)

S : sesak nafas (-), BAB cair (-)
O : KU : tampak sakit ringan
Sens : CM
T

: 36,9c

: 130x/m, reguler, isi dan tegangan cukup

RR

: 48x/m

Pemeriksaan Spesifik

10

Kepala : NCH -/-, konjungtiva anemis -/- sklera ikterik -/-, mata
cekung -/-, air mata +/+, ubun-ubun besar datar
Thorax : simetris, retraksi (-)
Cor : HR 142x/m, reguler, pulsus defisit (-), murmur (-),
gallop (-)
Pulmo : vesikuler (+) normal, wheezing -/-, ronki basah halus
nyaring -/Abdomen : datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, cubitan
kulit perut kembali cepat, BU + 3x/menit
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 3
A : Bronkopneumonia + diare akut tanpa dehidrasi
P : IVFD D10 NS
Ampicillin 3x250 mg,
Gentamicin 2x13 mg
06-10-13

Paracetamol 3x 60 mg ( bila temp >38,5C)

S : sesak nafas (-), BAB cair (-)
O : KU : tampak sakit ringan
Sens : CM
T

: 37,3c

: 132x/m, reguler, isi dan tegangan cukup

RR

: 48x/m

Pemeriksaan Spesifik
Kepala : NCH -/-, konjungtiva anemis -/- sklera ikterik -/-, mata
cekung -/-, air mata +/+, ubun-ubun besar datar
Thorax : simetris, retraksi (-)
Cor : HR 132x/m, reguler, pulsus defisit (-), murmur (-),
gallop (-)
Pulmo : vesikuler (+) normal, wheezing -/-, ronki basah halus
nyaring -/Abdomen : datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, cubitan
kulit perut kembali cepat, BU + 3x/menit
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 3
A : Bronkopneumonia + diare akut tanpa dehidrasi

11

P : IVFD D10 NS
Ampicillin 3x250 mg,
Gentamicin 2x13 mg
07-10-13

Paracetamol 3x 60 mg ( bila temp >38,5C)

S : sesak nafas (-), BAB cair (-)
O : KU : tampak sakit ringan
Sens : CM
T

: 37,3c

: 130x/m, reguler, isi dan tegangan cukup

RR

: 48x/m

Pemeriksaan Spesifik
Kepala : NCH -/-, konjungtiva anemis -/- sklera ikterik -/-, mata
cekung -/-, air mata +/+, ubun-ubun besar datar
Thorax : simetris, retraksi (-)
Cor : HR 132x/m, reguler, pulsus defisit (-), murmur (-),
gallop (-)
Pulmo : vesikuler (+) normal, wheezing -/-, ronki basah halus
nyaring -/Abdomen : datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, cubitan
kulit perut kembali cepat, BU + 3x/menit
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 3
A : Bronkopneumonia + diare akut tanpa dehidrasi
P : Ampicillin 3x250 mg,
Gentamicin 2x13 mg
Paracetamol 3x 60 mg ( bila temp >38,5C)