DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

UNIVERSITAS
ISLAM
INDONESIA

STATUS PASIEN UNTUK UJIAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
Sivi Budiananda Sholikhah
14712053
28 Mei 2015
RSUD dr. Soediran MS Wonogiri
16 Maret 2015

Nama Dokter Muda

NIM
Tanggal Ujian
Rumah sakit
Gelombang Periode

Untuk Dokter Muda

Tanda Tangan

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. R

Jenis kelamin

: Perempuan

Umur

: 52 tahun

Alamat

: Karanggatak, Rt. 1 Rw.08, Batuwarno

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada tanggal : 27 Mei 2015 pukul 13.30 WIB
Keluhan Utama :
Dada ampeg
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSUD pada tanggal 26 Mei 2015 sekitar pukul 21.00.
Pasien mengeluh dadanya terasa ampeg semenjak 3 hari yang lalu. Rasa ampeg
dirasakan terus menerus, dan memberat bila digunakan untuk tidur telentang, hal
ini membuat pasien tidak bisa tidur dua malam. Rasa ampeg berkurang jika pasien
dalam posisi duduk atau tidur dengan diganjal bantal. Untuk bernafas juga terasa
berat. Untuk berjalan beberapa langkah dan beraktivitas agak berat pasien merasa
terengah-engah. Pasien menyangkal terbangun di malam hari karena sesak nafas.
Keluhan nyeri dada juga disangkal.
Pasien juga mengeluh batuk tidak berdahak dua hari ini. Batuk dirasakan
terus menerus. Keluhan batuk memberat di malam hari disangkal. Batuk tidak
disertai demam. Pasien juga merasa perutnya makin lama makin membesar dan
terasa sebah yang memberat dalam 3 hari ini. Keluhan mual dan muntah
disangkal. Kedua kaki pasien juga bengkak, hal ini sudah dirasakan sekitar 4 bulan
ini. Pasien mengaku sedang dalam pengobatan untuk penyakit DM yang sudah
diderita semenjak 5 tahun yang lalu, selama menjalani pengobatan DM ini, pasien
mengatakan muncul gatal-gatal dan bentol di badannya, saat ini keluhan gatalgatal sudah sedikit berkurang. Pasien belum sempat berobat untuk keluhan dada
ampeg ini dan langsung dibawa ke IGD RSUD Wonogiri.

Anamnesis Sistem :
Kepala

: nyeri kepala (-), demam (-), pandangan kabur (+)

Thoraks

: dada ampeg (+), berdebar (-), nyeri dada (-), batuk (+)

Abdomen

: perut terasa membesar (+), sebah (+), BAB lunak, BAK 2x

sehari, BAK terasa berkurang (-)

Muskuloskeletal

: tangan dan kaki kanan lemas (-), kesemutan (+),

kaki kanan terasa lebih berat, kaki bengkak (+/+)

Integumentum

: gatal-gatal (+), bentol-bentol (+)

Riwayat Penyakit Dahulu :

-

Riwayat dada ampeg sebelumnya disangkal.

Pasien mengaku memiliki riwayat penyakit DM yang diketahui sejak 5 tahun

yang lalu. Saat itu pasien mengeluh sering haus dan lapar dan pasien merasa
semenjak menderita DM berat badan pasien turun. Hingga saat ini pasien
mengaku masih kontrol rutin untuk penyakit DMnya dan konsumsi obat terakhir
adalah obat minum.

Riwayat mondok di rumah sakit karena gula darah turun mendadak 2 bulan
yang lalu.

Pasien mengaku memiliki riwayat penyakit hipertensi yang diketahui sejak 5

tahun yang lalu bersamaan dengan DMnya. Pasien juga mengatakan kontrol
tekanan darah bersama dengan kontrol penyakit DM.

Riwayat alergi obat disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

-

Riwayat penyakit DM dan stroke di keluarga pasien (ayah pasien)

Riwayat penyakit hipertensi disangkal

Kebiasaan dan Lingkungan :

Sebelum mengetahui memiliki penyakit DM, pasien mengaku memiliki
kebiasaan makan yang sembarang, karena dulunya bekerja sebagai seorang ibu
kantin pasien hampir setiap hari minum teh manis ketika merasa haus dan makan
goreng-gorengan. Setelah mengetahui pasien menderita DM, pasien tidak
mengontrol makanan berdasarkan diet DM, meskipun obat tetap rutin diminum.
Resume Anamnesis :
-

Dispneu deffort

Ortopnea

Batuk tidak berdahak

Gatal-gatal di dada, perut, tangan, dan kaki

Riwayat DM tipe II dengan pengobatan terakhir berupa obat oral

Kontrol pola makan buruk

Kesemutan (parestesia)

Pandangan mengabur

III. PEMERIKSAAN TANDA VITAL (VITAL SIGN)

Dilakukan pada tanggal : 27 Mei 2015 pukul 14.00 WIB
Tekanan darah

: 160/110 mmHg

Suhu tubuh

: 35,9oC

Frekuensi denyut nadi

: 83x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

Frekuensi nafas

: 37x/menit, pernafasan torako-abdominal

IV. PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK :

IV. A. KEADAAN UMUM
Kesadaran

: compos mentis

Tinggi badan

: 160 cm

Berat badan

: 60 kg

Status gizi

: IMT = 23,44 kg/m2 BB lebih dengan risiko

Skema manusia

Di dada, perut, tangan

dan, kaki pasien
terdapat papul
hiperpigmentasi,
multipel dan tersebar
disertai ekskoriasi.

IV.B. PEMERIKSAAN KEPALA :

Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), bibir sianosis (-/-)
IV.C. PEMERIKSAAN LEHER
Inspeksi

: jaringan parut (-). tanda inflamasi (-), massa (-)

Palpasi

: pembesaran limfonodi (-), massa (-)

Pemeriksaan trakea

: deviasi trakea (-)

Pemeriksaan kelenjar tiroid :

-

Inspeksi : pembesaran kelenjar tiroid (-)

Palpasi : pembesaran kelenjar tiroid (-), nyeri tekan kelenjar tiroid (-)

Pemeriksaan tekanan vena sentral : JVP 5+3 mmH20

IV.D. PEMERIKSAAN THORAKS
Bentuk dada normochest
Cor :
Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis teraba di SIC 6 linea aksilaris anterior, thrill (-)

Perkusi

: batas kanan jantung SIC 3 linea sternalis sinistra,

batas atas jantung SIC 3 linea sternalis sinistra,
batas pinggang jantung SIC 3 linea parasternal sinistra,
apeks SIC 6 linea aksilaris anterior

Auskultasi : BJ I dan II reguler, intensitas normal, gallop (-), bising jantung (-)
Pulmo :
Inspeksi

: dinding dada lebih rendah dari dinding perut, retraksi (-),

pengembangan pulmo dextra = sinistra

Palpasi

: vokal fremitus dextra = sinistra

Perkusi

: suara sonor di seluruh lapang paru (+), dextra = sinistra

Auskultasi : suara dasar vesikuler di seluruh lapang paru (+), wheezing (-/-),
ronkhi basah basal (-/-), ronkhi basah kasar (-/-).
IV.E. PEMERIKSAAN ABDOMEN :
Inspeksi

: dinding abdomen lebih tinggi dari dinding dada, tampak

papula hiperpigmentasi multipel dan tersebar disertai
ekskoriasi

Auskultasi

: peristaltik 11x/menit, metallic sound (-)

Perkusi

: timpani di seluruh lapang abdomen (+)

Palpasi

: nyeri tekan di regio hipokondrium kanan, epigastirum, dan

hipokondrium kiri

Pemeriksaan ren

: ren tidak teraba

Pemeriksaan nyeri ketok ginjal : nyeri ketok sudut kostovertebra (-)

Pemeriksaaan hepar
-

Perkusi batas tumpul hepar 10 cm di linea midklavikula dextra

Palpasi hepar tidak teraba

Pemeriksaan lien

: lien tidak teraba

Pemeriksaan asites

: tes redup berpindah (+)

Pemeriksaan ekstremitas :
Lengan

: tampak papula hiperpigmentasi multipel dan tersebar disertai

ekskoriasi, edem (-/-)

Tangan

: edem (-/-)

Tungkai

: tampak papula hiperpigmentasi multipel dan tersebar disertai

ekskoriasi, pitting edem (+/+), kekuatan otot tungkai kanan
berkurang

Kaki

: tampak papula hiperpigmentasi multipel dan tersebar disertai

ekskoriasi, pitting edem (+/+)

V. RESUME PEMERIKSAAN FISIK :

-

BB lebih (IMT 23,44 kg/m2)

Konjungtiva anemis (+/+)

Hipertensi stage II

Takipneu

Peningkatan JVP

Kesan kardiomegali

Kelainan kulit

Nyeri tekan abdomen

Redup berpindah (+) ascites

Edem ekstremitas bawah

VI.

DAFTAR MASALAH PASIEN (BERDASARKAN DATA ANAMNESIS

DAN PEMERIKSAAN FISIK)

VI.A. Masalah aktif :

-

Dispneu deffort

Ortopnea

Batuk tidak berdahak

Gatal-gatal di dada, perut, tangan, dan kaki

Riwayat DM tipe II dengan pengobatan terakhir berupa obat oral

Kontrol pola makan buruk

Kesemutan (parestesia)

Pandangan mengabur

BB lebih (IMT 23,44 kg/m2)

Hipertensi stage II

Konjungtiva anemis

Takipneu

Peningkatan JVP

Kesan kardiomegali

Nyeri tekan abdomen

Ascites

Edem ekstremitas bawah

Kekuatan otot tungkai kanan berkurang

VI. B. Masalah pasif :

-

Aktivitas pasien terbatas semenjak menderita DM, pasien tidak bekerja lagi

VI. DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING

-

Decompensatio cordis NYHA III

Hipertensi stage II

Diabetes Mellitus tipe II

VII. RENCANA
A. TINDAKAN TERAPI :
-

O2 2-3 liter permenit

Diet DM 1425 kkal

Inf. Asering 10 tpm

Inj. Furosemid 1 amp/8 jam

KSR tab 1x1

Irbesartan 150 mg 1x1 tab

Aspilet 80 mg 1x1 tab

B. EDUKASI
-

Diet rendah garam

Mengurangi makan-makanan berlemak atau berminyak

Mengurangi aktivitas berat dan segera beristirahat bila lelah

Mengontrol pola makan sesuai dengan pola makan penyandang DM

Melakukan perawatan kaki secara berkala

C. TINDAKAN DIAGNOSTIK /PEMERIKSAAN PENUNJANG :

-

Elektrokardiografi

Pemeriksaan Ro Thorax PA

Pemeriksaan GDS, GDP, dan GDP2JPP

Pemeriksaan protein total dan albumin serum

Pemeriksaan ureum dan kreatinin serum

Pemeriksaan profil lipid

Pemeriksaan urin rutin (urinalisa)

Pernyataan :
Bahwa semua data yang saya tulis dalam status ujian ini adalah berdasarkan
pemeriksaan yang saya lakukan sendiri

Wonogiri, 27 Mei 2015

Mahasiswa

Sivi Budiananda S.

Dosen pembimbing

dr. Titik Susilowati, Sp.PD