FORMULIR DATA USUL PENETAPAN NIP CPNS TAHUN 2014

PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG

GELAR KESARJANAAN DI
DEPAN NAMA

NAMA LENGKAP

GELAR KESARJANAAN DI
BELAKANG NAMA
TEMPAT LAHIR

:
:

SEMARANG

TANGGAL LAHIR

09 APRIL 1994

P E R E M P U A N

BELUM KAWIN

ISLAM

STATUS KEPEGAWAIAN

CPNS

IJASAH/STTB

TK. : SMF FARMASI

JENIS KELAMIN

*)

STATUS PERKAWINAN
AGAMA

*)

*)

WIKE SANJAYA ARIESTA

JURUSAN : FARMASI

NOMOR : DN-03 Mk 0000343 TANGGAL : 16 MEI 2011

(disi oleh Petugas)

GOLONGAN / RUANG

MASA KERJA GOLONGAN

TAHUN

GAJI POKOK

80 % x Rp.

JENIS FORMASI *)
JABATAN

:
:

KESEHATAN

SURAT KETERANGAN
SEHAT JASMANI

SURAT KETERANGAN
SEHAT ROHANI / JIWA

= Rp.

(disi oleh Petugas)

ASISTEN APOTEKER PELAKSANA PEMULA

(sesuai jabatan/Formasi yg dilamar)

UNIT KERJA

BULAN (disi oleh Petugas)

(disi oleh Petugas)

NOMOR : 441.3/2/12344/XII/RHS

TANGGAL : 23-12-2014

DOKTER : dr. WIDYA ARIANI

NOMOR : 441.3/1/12723/XII/2014/RHS

TANGGAL : 23-12-2014

DOKTER : Dr. RIHADINI, Sp.KJ

SURAT KETERANGAN
:
BEBAS NARKOBA / NAPZA

NOMOR : 441.3/2/12345/XII/RHS

TANGGAL : 23-12-2014

SKCK DARI KEPOLISIAN

NOMOR : YAN.2.3/1820/I/2015/INTELKAM TANGGAL : 29-01-2015

DOKTER : Dr. RIHADINI, Sp.KJ

PEJABAT : KASAT INTELKAM BUDI AGUS SETIAWAN, S.I.K., S.H., M. H.

PENGALAMAN MASA KERJA

(hanyauntukusia> 35 s.d. 40 Tahun)

MULAI & SAMPAI

(TGL, BLN, THN)

JUMLAH MASA KERJA

*)

Coret yang tidakperlu

JUMLAH
THN

BLN

NILAI

JUMLAH
THN

BLN