Rencana Asuhan Keperawatan

Nama Klien

: By. B

No.Reg

: 15.39.07

Umur

: 1 bulan 14 hari

Diagnosa Medik : Sepsis

Ruang rawat

: Sungkai

Alamat

: Ds. 1 Rantau Kasih

PERENCANAAN
NO.

TANGGAL

TUJUAN/KRITERIA

DIAGNOSA KEPERAWATAN

INTERVENSI

RASIONALISASI

HASIL
1.

Kamis,

Hipertermi berhubungan dengan Tupan :

23 Mei 2013

proses infeksi ditandai dengan :

1. Monitoring tanda-

Hipertermi hilang

tanda vital setiap dua

1. Perubahan tandatanda vital yang

signifikan akan

jam.

DS : Nenek klien mengatakan, Tupen :

klien sudah 2 hari demam.

mempengaruhi proses

Dalam waktu 3x24 jam suhu

regulasi ataupun

tubuh klien kembali dalam

metabolisme dalam

DO : TTV

keadaan

tubuh.

Nadi

: 142 x/m

ditandai dengan :

RR

: 44 x/m

Suhu : 37,7C

Suhu

normal

tubuh

yang

kembali

- Badan klien tampak lemah

normal

- klien tampak pucat

Target : 36,5C

- akral hangat

- dehidrasi berkurang

menyebabkan kejang

- badan klien tidak lemah

yang akan semakin

- klien tidak menunjukkan

memperburuk kondisi

tanda-tanda anemis

pasien serta dapat

TTV

2. Observasi adanya

dalam

kejang dan dehidrasi.

keadaan

2. Hipertermi sangat
potensial untuk

menyebabkan pasien

normal

kehilangan banyak

N : 120-160 x/m (rentang

cairan secara evaporasi

normal)

yang tidak diketahui

Target : 140 x/m

jumlahnya dan dapat

menyebabkan pasien

RR : 40-60 x/m (rentang

masuk ke dalam kondisi

normal)
Target : 45 x/m

3. Berikan kompres
dengan air hangat pada

: 36,4-37,2c (rentang

leher dan lipatan paha

terdapat pembuluh-

aksila, leher dan lipatan

normal)
Target : 36,5C

dehidrasi.
3. Kompres pada aksila,

paha, hindari
penggunaan alcohol

pembuluh dasar besar

yang akan membantu
menurunkan demam.
Penggunaan alcohol

untuk kompres.

tidak dilakukan karena

akan menyebabkan

penurunan dan
peningkatan panas
secara drastis.

4. Kolaborasi
Berikan antipiretik
sesuai kebutuhan jika
panas tidak turun.
1. Gunakan pakaian
yang menyerap

4. Pemberian antipiretik
juga diperlukan untuk
menurunkan panas
dengan segera.
5.untuk mempermudah
proses penyerapan
keringat hasil penguapan

keringat.
2.

Kamis,

Gangguan keseimbangan cairan Tupan :

23 Mei 2013

dan

elektrolit

berhubungan Kebutuhan cairan klien

dengan intake inadekuat ditandai terpenuhi.

dari dalam tubuh.

1. Kaji status hidrasi,

turgor kulit dan
membrane mukosa

1. Untuk mengkaji
hidrasi

2. Monitor tanda-tanda
vital

2. Untuk mengetahui
kondisi
klien/perkembangan
klien

dengan :
Tupen :
DS : nenek klien mengatakan Dalam jangka waktu 2x24
klien BAB mencret 5 x/hari, jam klien menunjukkan

dan mengkonsumsi susu kuat.

tanda-tanda pemenuhan
cairan yang adekuat yang di

DO :

tandai dengan :

TTV :
Nadi

: 142 x/m

RR

: 44 x/m

Suhu : 37,7C

60 cc setiap kali pemberian susu

4. Untuk mengetahui
perubahan kondisi klien

Membrane mukosa

lembab
Turgor kulit elastis
BAB normal
Konjungtiva merah

4. Kaji frekuensi
muntah setiap 6 jam
sekali atau sesudah
minum susu.

muda
Badan klien tidak

5. anjurkan pemberian 5.

lemah
Klien menghabiskan

ASI

susu 120 ml/hari

TTV kembali normal

pemberian susu

formula
- mukosa bibir kering

3. Untuk mengganti
cairan tubuh

- IVFD RL gtt 10 x/m

- intake klien menghabiskan 30-

3. Berikan klien banyak

minum 8 gelas/hari
(2500 hari)

setiap

kali

untuk mengganti

cairan tubuh klien yang

hilang

- konjungtiva tampak anemis

N : 120-160 x/m (rentang

- kondisi umum klien lemah

normal)

6. Kerja sama dengan 6.Untuk

- Diet AL-110 (susu anti diare)

Target : 140 x/m

tim

- Hb : 7,3 gr/dL

dokter

RR : 40-60 x/m (rentang

- turgor kurang elastic

normal)

elektrolit

- kelembaban sedikit kering

Target : 45 x/m

pemberian obat

: 36,4-37,2c (rentang

normal)

dalam cairan tubuh yang hilang

pemberian cairan dan dan mengobati pathogen

- reflex hisap kuat

-kulit berwarna kuning/ikterik

menambah

serta khusus

yang

menyebabkan kehilangan
cairan

Target : 36,5C

3.

Kamis,

Perubahan

23 Mei 2013

berhubungan
peningkatan

eliminasi

BAB Tupan :
dengan Eliminasi BAB normal.

peristaltic

usus

yang ditandai dengan :

1.perhatikan

distensi 1.

Indicator

abdomen, adanya mual perbaikan

dan muntah

Tupen :

adanya/
ileus,

mempengaruhi

pilihan

intervensi.

Dalam jangka waktu 2x24

DS : nenek klien mengatakan jam klien menunjukkan
klien BAB mencret 5 x/hari.
DO :
TTV :
Nadi
RR

perubahan eliminasi BAB

lunak yang di tandai dengan

2. Dorong pemasukan 2.

cairan adekuat
-

feses klien lunak

berwarna kuning
Badan klien tidak

lemah
Klien menghabiskan

: 142 x/m
: 44 x/m

Suhu : 37,7C

Meningkatkan

perbaikan
pencernaan.

fungsi

- Feses klien cair dan kuning

susu 120 ml/hari

3. Batasi pemasukan 3.Mencegah
- TTV kembali normal
- IVFD RL gtt 10 x/m
oral sesuai indikasi.
muah/muntah
sampai
N : 120-160 x/m (rentang
- intake klien menghabiskan 30peristaltic kembali (1-2
normal)
60 cc setiap kali pemberian susu
hari)
Target : 140 x/m
formula
- kondisi umum klien lemah
- Diet AL-110 (susu anti diare)
- reflex hisap kuat

RR : 40-60 x/m (rentang

normal)

4.

Target : 45 x/m

jernih/banyak

Berikan

cairan 4. Bila peristaltic mulai

dan baik,

pemasukan

dikembangkan menjadi makanan dan minuman

T

: 36,4-37,2c (rentang makanan halus sesuai meningkatkan

normal)
toleransi
kembalinya
Target : 36,5C
usus normal.
5.kolaborasi

eliminasi

dengan 5.memperbaiki

fungsi

dokter dalam pemberian pencernaan.

terapi obat diare.

4.

Kamis,

Ansietas berhubungan dengan Tupan : Ansietas hilang

23 Mei 2013

kurangnya pengetahuan keluarga

1. Kaji tingkat

1. Mengetahui keadaan

kecemasan klien

umum klien dan

mengenai

proses

penyakit Tupen :

ditandai dengan :

membantu klien

Dalam jangka waktu 1 x 24

mengatasi

jam tingkat ansietas klien

DS : nenek klien sedikit takut berkurang dengan kriteria
dengan kondisi By. B.

klien

selalu

kepada klien dan

pengetahuan klien dan

keluarga tentang

keluarga tentang

penyakit yang diderita

penyakit klien dan

klien dan tindakan yang

tindakan yang akan

hasil :

Tk.

ringan
Keluarga

klien

tenang
KU Baik
Keluarga

Klien

DO :
nenek

2. Beri penjelasan

kecemasannya
2. Menambah

bertanya

dengan perawat tentang keadaan

klien
- tingkat kecemasan sedang

Kecemasan

menerima
anaknya
bersedia

penyakit akan dilakukan.

3.Berikan support
dan
mental pada klien dan

dilakukan
3.Membantu
mengurangi kecemasan

berpartisipasi dalam keluarga

proses pengobatan 4. Anjurkan klien untuk

klien dan keluarga

4. Membantu pemulihan

klien

keadaan klien dan

istihrahat dan ciptakan

menurunkan tk.
lingkungan yang

Kecemasan klien

nyaman untuk klien

beristirahat
5. Kolaborasi dengan

5. Membantu klien untuk

dokter tentang

dalam memahami proses

pengobatan klien

pengobatan