LAPORAN PENDAHULUAN HALUSINASI

DI RSJD. Dr. AMINO GONDOHUTOMO

SEMARANG

OLEH:
MUKHAMMAD ALFIAN KHABIBI

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2014

LAPORAN PENDAHULUAN
A. Masalah Utama:
Perubahan persepsi sensori: halusinasi
B. Proses Terjadinya Masalah
1. Pengertian
Halusinasi adalah suatu keadaan dimana seseorang mengalami
perubahan dalam jumlah dan pola dari stimulus yang mendekat (yang
diprakarsai secara internal atau eksternal) disertai dengan suatu
pengurangan, berlebih lebihan, distorsi atau kelainan berespon terhadap
semua stimulus (Towsend, 2004). Halusinasi merupakan gangguan
persepsi dimana klien mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak
terjadi, suatu pencerapan panca indra tanpa ada rangsangan dari luar
(Maramis, 2005).
Halusinasi adalah gangguan pencerapan (persepsi) panca indera tanpa
adanya rangsangan dari luar yang dapat meliputi semua sistem
penginderaan di mana terjadi pada saat kesadaran individu itu penuh/baik.
Individu yang mengalami halusinasi seringkali beranggapan sumber atau
penyebab halusinasi itu berasal dari lingkungannya, padahal rangsangan
primer dari halusinasi adalah kebutuhan perlindungan diri secara
psikologik terhadap kejadian traumatik sehubungan dengan rasa bersalah,
rasa sepi, marah, rasa takut ditinggalkan oleh orang yang diicintai, tidak
dapat mengendalikan dorongan ego, pikiran dan perasaannya sendiri(Budi
Anna Keliat, 2006).
Jadi dapat disimpulkan bahwa halusinasi adalah gangguan persepsi
tanpa ada rangsangan dari luar.
2. Penyebab
Yang menjadi penyebab atau sebagai triger munculnya halusinasi
antara lain klien menarik diri dan harga diri rendah. Akibat rendah diri dan
kurangnya keterampilan berhubungan sosial klien menjadi menarik diri
dari lingkungan. Dampak selanjutnya klien akan lebih terfokus pada
dirinya. Stimulus internal menjadi lebih dominan dibandingkan stimulus
eksternal. Klien lama kelamaan kehilangan kemampuan membedakan
stimulus internal dengan stumulus eksternal. Kondisi ini memicu
terjadinya halusinasi.
Tanda dan gejalanya dilihat dari beberapa aspek, yaitu :
a. Aspek fisik :
1. Makan dan minum kurang

2. Tidur kurang atau terganggu

3. Penampilan diri kurang
4. Keberanian kurang
b. Aspek emosi :
1. Bicara tidak jelas, merengek, menangis seperti anak kecil
2. Merasa malu, bersalah
3. Mudah panik dan tiba-tiba marah
c. Aspek sosial
1. Duduk menyendiri
2. Selalu tunduk
3. Tampak melamun
4. Tidak peduli lingkungan
5. Menghindar dari orang lain
6. Tergantung dari orang lain
d. Aspek intelektual
1. Putus asa
2. Merasa sendiri, tidak ada sokongan
3. Kurang percaya diri
(Stuart, 2005)
3. Tanda dan Gejala:
Pasien dengan halusinasi cenderung menarik diri, sering
didapatkan duduk terpaku dengan pandangan mata pada satu arah tertentu,
tersenyum atau berbicara sendiri, secara tiba-tiba marah atau menyerang
orang lain, gelisah, melakukan gerakan seperti sedang menikmati sesuatu.
Juga keterangan dari pasien sendiri tentang halusinasi yang dialaminya
(apa yang dilihat, didengar atau dirasakan).
Berikut ini merupakan gejala klinis berdasarkan halusinasi:
1. Tahap 1: halusinasi bersifat tidak menyenangkan
Gejala klinis :
a.
Menyeriangai/tertawa tidak sesuai
b.
Menggerakkan bibir tanpa bicara
c.
Gerakan mata cepat
d.
Bicara lambat
e.
Diam dan pikiran dipenuhi sesuatu yang mengasikkan
2. Tahap 2: halusinasi bersifat menjijikkan
Gejala klinis :
a.
Cemas
b.
Konsentrasi menurun
c.
Ketidakmampuan membedakan nyata dan tidak nyata
3. Tahap 3: halusinasi bersifat mengendalikan

Gejala klinis :
a.
Cenderung mengikuti halusinasi
b.
Kesulitan berhubungan dengan orang lain
c.
Perhatian atau konsentrasi menurun dan cepat berubah
d.
Kecemasan berat (berkeringat, gemetar, tidak mampu
mengikuti petunjuk)
4. Tahap 4: halusinasi bersifat menaklukkan
Gejala klinis :
a.
Pasien mengikuti halusinasi
b.
Tidak mampu mengendalikan diri
c.
Tidak mamapu mengikuti perintah nyata
d.
Beresiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
(Budi Anna Keliat, 2006)
4. Akibat
Klien yang mengalami halusinasi dapat kehilangan control dirinya
sehingga bisa membahayakan diri sendiri, orang lain maupun merusak
lingkungan (risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan). Hal ini
terjadi jika halusinasi sudah sampai fase ke IV, di mana klien mengalami
panik dan perilakunya dikendalikan oleh isi halusinasinya. Klien benarbenar kehilangan kemampuan penilaian realitas terhadap lingkungan.
Dalam situasi ini klien dapat melakukan bunuh diri, membunuh orang lain
bahkan merusak lingkungan.
Tanda dan gejala:
a.
Muka merah
b.
Pandangan tajam
c.
Otot tegang
d.
Nada suara tinggi
e.
Berdebat
f.
Sering pula tampak klien memaksakan kehendak:
merampas makanan, memukul jika tidak senang.
(Keswa, 2007)
C. Pohon Masalah
Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
Perubahan sensori perseptual: halusinasi

Isolasi sosial : menarik diri

D. Masalah Keperawatan dan Data yang Perlu Dikaji

1.
Masalah keperawatan
a.
Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
b.
Perubahan sensori perseptual : halusinasi
c.
Isolasi sosial : menarik diri
2.
Data yang perlu dikaji
a. Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
Data Subyektif :
1)
Klien mengatakan benci atau kesal pada seseorang.
2)
Klien suka membentak dan menyerang orang yang
mengusiknya jika sedang kesal atau marah.
3)
Riwayat perilaku kekerasan atau gangguan jiwa lainnya.
Data Objektif :
1)
Mata merah, wajah agak merah.
2)
Nada suara tinggi dan keras, bicara menguasai:
berteriak, menjerit, memukul diri sendiri/orang lain.
3)
Ekspresi marah saat membicarakan orang, pandangan
tajam.
4)
Merusak dan melempar barang-barang.
b. Perubahan sensori perseptual : halusinasi
Data Subjektif :
1)
Klien mengatakan mendengar bunyi yang
tidak berhubungan dengan stimulus nyata
2)
Klien mengatakan melihat gambaran
tanpa ada stimulus yang nyata
3)
Klien mengatakan mencium bau tanpa
stimulus
4)
Klien merasa makan sesuatu
5)
Klien merasa ada sesuatu pada kulitnya
6)
Klien takut pada suara/bunyi/gambar
yang dilihat dan didengar
7)
Klien ingin memukul/melempar barangbarang
Data Objektif :
1)
Klien berbicara dan tertawa sendiri
2)
Klien bersikap seperti mendengar/melihat
sesuatu
3)
Klien berhenti bicara ditengah kalimat
untuk mendengarkan sesuatu
4)
Disorientasi

c. Isolasi sosial : menarik diri

Data Subyektif :
Klien mengatakan saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu apa-apa,
bodoh, mengkritik diri sendiri, mengungkapkan perasaan malu
terhadap diri sendiri.
Data Obyektif :
Klien terlihat lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih
alternatif tindakan, ingin mencederai diri/ingin mengakhiri hidup,
Apatis, Ekspresi sedih, Komunikasi verbal kurang, Aktivitas menurun,
Posisi janin pada saat tidur, Menolak berhubungan, Kurang
memperhatikan kebersihan.
(Keliat, 2005).
E. Diagnosa Keperawatan
1.
Perubahan sensori persepsi : halusinasi
2.
Isolasi sosial : menarik diri
F. Rencana Tindakan Keperawatan
Diagnosa I : perubahan sensori persepsi halusinasi
Tujuan umum : klien tidak mencederai diri sendiri, orang lain dan
lingkungan
Tujuan khusus :
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya dasar untuk kelancaran
hubungan interaksi selanjutnya
Tindakan :
1.1 Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip
komunikasi terapeutik dengan cara :
a. Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal
b. Perkenalkan diri dengan sopan
c. Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai
d. Jelaskan tujuan pertemuan
e. Jujur dan menepati janji
f. Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya
g. Berikan perhatian kepada klien dan perhatian kebutuhan dasar
klien
2. Klien dapat mengenal halusinasinya
Tindakan :
2.1
Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap

2.2

Observasi tingkah laku klien terkait dengan

halusinasinya: bicara dan tertawa tanpa stimulus memandang ke
kiri/ke kanan/ kedepan seolah-olah ada teman bicara
2.3
Bantu klien mengenal halusinasinya
a.
Tanyakan apakah ada suara yang didengar
b.
Apa yang dikatakan halusinasinya
c.
Katakan perawat percaya klien mendengar
suara itu , namun perawat sendiri tidak mendengarnya.
d.
Katakan bahwa klien lain juga ada yang
seperti itu
e.
Katakan bahwa perawat akan membantu
klien
2.4
Diskusikan dengan klien :
a. Situasi yang menimbulkan/tidak menimbulkan halusinasi
b. Waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi (pagi, siang, sore,
malam)
2.5
Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi
halusinasi (marah, takut, sedih, senang) beri kesempatan klien
mengungkapkan perasaannya
3. Klien dapat mengontrol halusinasinya
Tindakan :
3.1 Identifikasi bersama klien cara tindakan yang dilakukan jika terjadi
halusinasi ( tidur, marah, menyibukkan diri dll)
3.2 Diskusikan manfaat cara yang digunakan klien, jika bermanfaat ber
pujian
3.3 Diskusikan cara baru untuk memutus/mengontrol timbulnya
halusinasi:
a. Katakan saya tidak mau dengar
b. Menemui orang lain
c. Membuat jadwal kegiatan sehari-hari
d. Meminta keluarga/teman/perawat untuk menyapa jika klien
tampak bicara sendiri
3.4 Bantu klien memilih dan melatih cara memutus halusinasinya
secara bertahap
3.5 Beri kesempatan untuk melakukan cara yang telah dilatih
3.6 Evaluasi hasilnya dan beri pujian jika berhasil
3.7 Anjurkan klien mengikuti TAK, orientasi, realita, stimulasi persepsi
4. Klien mendapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya
Tindakan :

4.1 Anjurkan klien untuk memberitahu keluarga jika mengalami

halusinasi
4.2 Diskusikan dengan keluarga (pada saat berkunjung/pada saat
kunjungan rumah):
a.
Gejala halusinasi yang dialami klien
b.
Cara yang dapat dilakukan klien dan keuarga untuk
memutus halusinasi
c.
Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi dirumah,
diberi kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan bersama,
bepergian bersama
d.
Beri informasi waktu follow up atau kenapa perlu
mendapat bantuan : halusinasi tidak terkontrol, dan resiko
mencederai diri atau orang lain
5. Klien memanfaatkan obat dengan baik
Tindakan :
5.1
Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis, frekuensi
dan manfaat minum obat
5.2
Anjurkan klien meminta sendiri obat pada perawat dan
merasakan manfaatnya
5.3
Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang manfaat dan efek
samping minum obat yang dirasakan
5.4
Diskusikan akibat berhenti obat-obat tanpa konsultasi
5.5
Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 6 benar.
Diagnosa II : isolasi sosial menarik diri
Tujuan umum : klien tidak terjadi perubahan sensori persepsi: halusinasi
Tujuan khusus :
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya
Tindakan :
1.1. Bina hubungan saling percaya: salam terapeutik, memperkenalkan
diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat
kesepakatan dengan jelas tentang topik, tempat dan waktu.
1.2. Beri perhatian dan penghaargaan: temani klien walau tidak
menjawab.
1.3. Dengarkan dengan empati: beri kesempatan bicara, jangan terburuburu, tunjukkan bahwa perawat mengikuti pembicaraan klien.
2. Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri
Tindakan :
2.1 Kaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri dan tandatandanya

2.1. Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan

penyebab menarik diri atau mau bergaul
2.1. Diskusikan bersama klien tentang perilaku menarik diri, tanda-tanda
serta penyebab yang muncul
2.1. Berikan pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan
perasaannya
3. Klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang lain dan
kerugian tidak berhubungan dengan orang lain.
Tindakan :
3.1
Kaji pengetahuan klien tentang manfaat dan keuntungan
berhubungan dengan orang lain
a. Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan
tentang keuntungan berhubungan dengan prang lain
b. Diskusikan bersama klien tentang manfaat berhubungan
dengan orang lain
c. Beri
reinforcement
positif
terhadap
kemampuan
mengungkapkan perasaan tentang keuntungan berhubungan
dengan orang lain
3.2
Kaji pengetahuan klien tentang kerugian bila tidak berhubungan
dengan orang lain
a. Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan
dengan orang lain
b. Diskusikan bersama klien tentang kerugian tidak berhubungan
dengan orang lain
c. Beri
reinforcement
positif
terhadap
kemampuan
mengungkapkan perasaan tentang kerugian tidak berhubungan
dengan orang lain
4. Klien dapat melaksanakan hubungan sosial
Tindakan :
4.1 Kaji kemampuan klien membina hubungan dengan orang lain
4.2 Dorong dan bantu kien untuk berhubungan dengan orang lain melalui
tahap :
KP
K P P lain
K P P lain K lain
K Kel/Klp/Masy
4.3 Beri reinforcement positif terhadap keberhasilan yang telah dicapai
4.4 Bantu klien untuk mengevaluasi manfaat berhubungan
4.5 Diskusikan jadwal harian yang dilakukan bersama klien dalam
mengisi waktu

4.6 Motivasi klien untuk mengikuti kegiatan ruangan

4.7 Beri reinforcement positif atas kegiatan klien dalam kegiatan ruangan
5. Klien dapat mengungkapkan perasaannya setelah berhubungan dengan
orang lain

Tindakan :
5.1 Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya bila berhubungan
dengan orang lain
5.2 Diskusikan dengan klien tentang perasaan masnfaat berhubungan
dengan orang lain
5.3 Beri reinforcement positif atas kemampuan klien mengungkapkan
perasaan manfaat berhubungan dengan oranglain
6. Klien dapat memberdayakan sistem pendukung atau keluarga
Tindakan :
6.1 Bina hubungan saling percaya dengan keluarga :
Salam, perkenalan diri
Jelaskan tujuan
Buat kontrak
Eksplorasi perasaan klien
6.2 Diskusikan dengan anggota keluarga tentang :
Perilaku menarik diri
Penyebab perilaku menarik diri
Akibat yang terjadi jika perilaku menarik diri tidak ditanggapi
Cara keluarga menghadapi klien menarik diri
6.3 Dorong anggota keluarga untukmemberikan dukungan kepada klien
untuk berkomunikasi dengan orang lain
6.4 Anjurkan anggota keluarga secara rutin dan bergantian menjenguk
klien minimal satu kali seminggu
6.5 Beri reinforcement positif positif atas hal-hal yang telah dicapai oleh
keluarga
(Aziz R, 2003).

DAFTAR PUSTAKA
Stuart GW, Sundeen, Buku Saku Keperawatan Jiwa, Jakarta : EGC, 2005
Keliat Budi Ana, Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa, Edisi I, Jakarta :
EGC, 2006
Keliat B.A. Asuhan Klien Gangguan Hubungan Sosial: Menarik Diri.
Jakarta : FIK UI. 2007
Keliat B.A. Proses kesehatan jiwa. Edisi 1. Jakarta : EGC. 2005
Aziz R, dkk, Pedoman Asuhan Keperawatan Jiwa Semarang : RSJD Dr.
Amino Gonohutomo, 2003
Tim Direktorat Keswa, Standar Asuhan Keperawatan Jiwa, Edisi 1,
Bandung, RSJP Bandung, 2007

PRE PLANNING
(Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan Setiap Hari)
Masalah Utama
: Halusinasi pendengaran
A.
PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi klien:
- Petugas mengatakan bahwa klien sering menyendiri di kamar
- Klien sering tertawa dan tersenyum sendiri
- Klien mengatakan sering mendengar suara-suara yang membisiki dan
isinya tidak jelas serta melihat setan-setan.
2. Diagnosa keperawatan:
Gangguan persepsi sensori: halusinasi dengar
B.
Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
1. Tindakan Keperawatan untuk Pasien
Tujuan tindakan untuk pasien adalah:
Membantu pasien mengenal halusinasi, menjelaskan cara-cara
mengontrol halusinasi, mengajarkan pasien mengontrol halusinasi
dengan cara pertama: menghardik halusinasi
SP 1 Pasien : Membantu pasien mengenal halusinasi, menjelaskan
cara-cara mengontrol halusinasi, mengajarkan pasien
mengontrol
halusinasi
dengan
cara
pertama:
menghardik halusinasi
ORIENTASI:
Salam Terapeutik
Selamat pagi bapak, Saya Mahasiswa keperawatan UNISSULA yang akan
merawat bapak Nama Saya Nur Aulia Rizky Saputri, senang dipanggil Aulia.
Nama bapak siapa?Bapak Senang dipanggil apa
Validasi
Bagaimana perasaan bapak hari ini? Apa keluhan bapak saat ini?
Kontrak Topik
Baiklah, bagaimana kalau kita bercakap-cakap tentang suara yang selama ini
bapak dengar tetapi tak tampak wujudnya?

Kontrak Tempat dan Waktu

Di mana kita duduk? Di ruang tamu?
Berapa lama? Bagaimana kalau 30 menit
KERJA:
Apakah bapak mendengar suara tanpa ada ujudnya?Apa yang dikatakan suara
itu?
Apakah terus-menerus terdengar atau sewaktu-waktu? Kapan yang paling
sering D dengar suara? Berapa kali sehari bapak alami? Pada keadaan apa
suara itu terdengar? Apakah pada waktu sendiri?
Apa yang bapak rasakan pada saat mendengar suara itu?
Apa yang bapak lakukan saat mendengar suara itu? Apakah dengan cara itu
suara-suara itu hilang? Bagaimana kalau kita belajar cara-cara untuk mencegah
suara-suara itu muncul?
bapak , ada empat cara untuk mencegah suara-suara itu muncul. Pertama,
dengan menghardik suara tersebut. Kedua, dengan cara bercakap-cakap dengan
orang lain. Ketiga, melakukan kegiatan yang sudah terjadwal, dan yang ke empat
minum obat dengan teratur.
Bagaimana kalau kita belajar satu cara dulu, yaitu dengan menghardik.
Caranya sebagai berikut: saat suara-suara itu muncul, langsung bapak bilang,
pergi saya tidak mau dengar, Saya tidak mau dengar. Kamu suara palsu.
Begitu diulang-ulang sampai suara itu tak terdengar lagi. Coba bapak
peragakan! Nah begitu, bagus! Coba lagi! Ya bagus bapak D sudah bisa
TERMINASI:
Evaluasi
Bagaimana perasaan D setelah peragaan latihan tadi? Kalau suara-suara itu
muncul lagi, silakan coba cara tersebut !
Tindak Lanjut
Bagaimana kalu kita buat jadwal latihannya. Mau jam berapa saja latihannya?
(Saudara masukkan kegiatan latihan menghardik halusinasi dalam jadwal
kegiatan harian pasien).
Kontrak Topik
Bagaimana kalau kita bertemu lagi untuk belajar dan latihan mengendalikan
suara-suara dengan cara yang kedua?
Kontrak Waktu dan Tempat
Jam berapa D?Bagaimana kalau dua jam lagi? Berapa lama kita akan berlatih?
Dimana tempatnya? Di taman?
Baiklah, sampai jumpa.
Semarang,
Mahasiswa,

Nur Aulia Rzky Saputri

092101024