Formulir Beasiswa D3, S1, Kedokteran, Spesialis,S2 dan S3

Hal

: Permohonan Bantuan Beasiswa

Jenjang D3,S1,Kedokteran, Spesialis ,
S2 dan S3

Kepada
Yth.
Gubernur Kaltim
Cq. Kepala Dinas Pendidikan Prov. Kaltim
Di Samarinda

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap

No. KTP

Tempat/Tgl Lahir

Alamat Sesuai KTP

Alamat Sekarang

No. HP

Alamat E-mail

Perguruan Tinggi

Jenjang

Jurusan

Program Studi

Semester

NIM/NIRM

IP Komulatif

:. (bagi mahasiswa semester 2 keatas)

Khs Terakhir

: .(bagi mahasiswa semester 2 )

Nama Bank

No. Rekening :

Nama Bapak

Nama Ibu

Alamat Orang Tua/HP :

Dengan ini saya mengajukan permohonan bantuan beasiswa Kaltim Cemerlang tahun anggaran
2015 dengan melampirkan beberapa persyaratan yaitu :
1)
2)
3)

Pas Photo terbaru 3 x 4 (2 lembar );

Surat Keterangan aktif Kuliah (asli) 1 lembar;
Foto Copy KTP, Kartu Keluarga dan Buku (salah satu bank konvensional BRI,BNI,BTN,BCA,

Bank Kaltim dan Bank Mandiri)Rekening yang dilegalisir sebanyak 2 lembar;

4)

Surat keterangan miskin/tidak mampu dari lurah/Kepala Desa/ Camat (asli) sebanyak 1 lembar

5)
6)
7)

bagi
Foto
Foto
Foto

pengusul beasiswa miskin.

Copy Passport dan Visa bagi pengusul beasiswa internasional;
copy Ijazah jenjang sebelumnya bagi pemohon beasiswa S2 dan S3
Copy KHS terakhir bagi semester 2 dan transkrip nilai bagi semester 2 keatas yang dilegalisir

perguruan tinggi , foto copy Kartu mahasiswa, KHS semester 1 sampai semester akhir bagi
8)

semester 2 keatas (tidak legalisir);

Foto Copy SK pengangkatan guru dari pimpinan lembaga pendidikan yang dilegalisir sebanyak 2

9)

lembar bagi pemohon beasiswa tutor PAUD;

Surat pernyataan tidak menerima beasiswa dari pihak manapun yang diketahui oleh perguruan

10)

tinggi;
Surat pernyataan bukan PNS/karyawan BUMN/BUMD bermaterai.
.2015

)* Hanya bagi warga Kaltim

)*
)*
)*
)*

Menggunakan
Menggunakan
Menggunakan
Menggunakan

Map
Map
Map
Map

warna Merah Tua untuk Diploma

warna kuning untuk Sarjana
Warna Hijau Untuk S2 dan Spesialis
Warna Biru Untuk S3