KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD ARJAWINANGUN

 Infark Miokard Akut (IMA) merupakan nekrosis

miokard akibat aliran darah ke otot jantung
terganggu.
Hal
ini
selalu
terjadi
akibat
penyumbatan total arteri koronaria oleh trombus
yang terbentuk pada plaque aterosklerosis yang
tidak stabil, juga sering mengikuti ruptur plaque
pada
arteri
koroner.
Terjadinya
trombus
disebabkan oleh rupturnya plaque tersebut.

Nama

: Ny. K

Usia

: 64Tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Jaga Pura

Status

: Menikah

Pekerjaan

: Ibu Rumah

Tangga
Masuk RS

: 17 Agustus 2014

Keluar RS

: 20 Agustus 2014

 Keluhan Utama

Sesak nafas yang

memberat sejak 1 hari
SMRS

Sesak Nafas sejak 1

minggu SMRS

Nyeri dada
tengah hingga
ke kiri

Mual (+) Muntah (+)

jika sesak menyerang

Sesak Memberat 1 hari

SMRS

- Panas
-Tidak Menjalar

Nyeri perut daerah

epigastrik

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat kencing manis (-)
Riwayat tekanan darah tinggi (+)
Sejak 1 tahun yang lalu.
Riwayat sakit maag (-)
Riwayat asthma (-)
Riwayat sakit kuning (-)

Riwayat Penyakit dalam keluarga

- Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga
tidak ada

Riwayat sosial dan ekonomi

Pasien seorang Ibu Rumah tanggal, tinggal bersama
suami dan 3 anaknya. Pasien dirawat di RSUD
Arjawinangun menggunakan kartu jamkesmas.

Status generalis
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan umum
: Tampak sakit sedang
Keadaan Sakit
: Berat
Tekanan Darah`
: 170 / 110 mmHg
Nadi : 110 x/ menit
RR
: 28 x/ menit, sedang dalam
Suhu : 37,1 C
Gizi : Gizi lebih
(TB 157 cm, BB 78 kg, IMT: 31,70 )

 Status Generalisata
Kepala
Bentuk
Rambut
Mata

Telinga
Hidung
tengah,
Mulut
kotor,
Leher

: Normal, simetris
: Hitam
: Konjungtiva anemis -/-

sclera ikterik -/refleks cahaya ( + )

pupil isokor kanan = kiri
: Bentuk normal, serumen ( - ),
membran timpani intak
: Bentuk normal, septum di
tidak deviasi
: Bentuk normal, lidah tidak
tidak hiperemis
: KGB TTM. JVP meningkat

 Dada
Paru-paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
paru kanan
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

: statis & dinamis simetris kanan sama dengan kiri

: fremitus kanan sama dengan kiri
: sonor di kedua lapangan paru
: vesikuler (+), ronkhi basah halus (-) basal
dan kiri, wheezing (-)
: ictus cordis tidak terlihat
: ictus cordis teraba di ICS 5 LMCS
: batas atas jantung atas ICS 2, batas kanan
LS Dextra, Batas kiri Linea Axilaris Anterior
Kesan: Jantung mengalamin pembesaran

Auskultasi : HR 110 x/menit, Bunyi Jantung reguler,

Murmur (-), Gallop (+)

 Abdomen
Inspeksi
Palpasi
dinilai
Perkusi
Auskultasi
Genital

: Cembung, lemas
: Nyeri tekan (-) di epigastrium, Hepar/Lien sulit
: Shifting dulness (-), undulasi (-)
: Bising Usus (+) Normal
: Tidak diperiksa

Ekstremitas
Ekstremitas atas : akral hangat (+), edema (-)
Ekstremitas bawah: akral hangat (+), edema (-)

 Darah Lengkap 17 Agustus 2014

LAB

RESULT

FLAGS

UNIT

NORMAL

WBC

8.2

10^3/

4.0-12.0

LYM

1.6

10^3/

1.0-5.0

MON

0.4

10^3/

0.1-1.0

GRANUL

6.2

10^3/

2.0-8.0

LYM %

19.5

25.0-50.0

MON%

8.4

2.0-10.0

GRA%

75.2

50.0-80.0

RBC

4.48

10^6/

4.0-6.20

HGB

11,9

g/dl

11.0-17.0

HCT

35,9

35.0-55.0

MCV

80.1

80.0-100.0

MCH

26.6

Pg

26.0-34.0

MCHC

33.1

g/dl

31.0-35.0

RDW

13.9

10.0-16.0

PLT

361

10^3/

150.0-400.0

MPV

6.8

7.0-11.0

PCT

0.245

0.200-0.500

PDW

12.7

10.0-18.0

 Kimia Klinik (18 Agustus 2014)

Pemeriksaan

Hasil

Metode

Nilai Normal

Satuan

Ureum

22,2

Urease UV lipid

10,0-50,0

Mg/dl

Kreatinin

0,54

JaffeCompt STA

0,5-1,38

Mg/dl

Pemeriksaan

Hasil

Metode

Nilai Normal

Satuan

CKMB

82,5

IFCC

<25

U/l

Pemeriksaan

Hasil

Metode

Nilai Normal

Satuan

Glukosa

90

GOD-PAP

90-156

Mg/dl

Sewaktu

Sesak nafas (+)

Nyeri Dada (+)
Hipertensi (+) 170/100mmHg
CKMB Meningkat (82,5 mg/dl)

 CAD dengan Infark Miokard anterior

Diagnosis Banding
Gagal jantung kongestif

DAFTAR MASALAH
Arteri Coronary Disease dengan infark miokard
Hipertensi

 Terapi:
Non Farmakologi:
Diet rendah garam
Diet rendah lemak
Bed rest
Farmakologi:

Aspilet 2x1 mg
ISDN 3 ampul
Bisoprolol 1 x 2,5 mg
Digoksin 1 x 0,5 mg
Clopidogrel 1 x 75 mg

HIPERTENSI
Atas dasar: tekanan darah 170/100 mmHg
Assessment: Hipertensi stage II belum terkontrol
Planning: periksa tekanan darah setiap pagi
Profil Lipid
EKG

Non Farmakologi : Diet rendah garam I

Farmakologi Bisoprolol 1 x 2,5mg

ACD dengan Infark Miocard

EKG :
Pasien merasa nyeri dada di tengah hingga kekiri
Sesak

Assessment: Coronary Artery Disease with Infark Myocard

Planning:
Aspilet 2x1 mg
ISDN 3 SL
Digoksin 1 x 0,5 mg
Clopidogrel 1 x 75 mg
O2 3 liter
Asam folat dan B12

 Echocardiografi untuk mengkonfirmasi adanya

gagal jantung
Profil lipid

TANGGAL
17 Agustus
2014

PEMERIKSAAN
Keluhan :
Pasien merasa sesak, nyeri perut daerah epigastric,mual dan
migraine

T : 170/110 mmHg
P : 100 x/menit
R : 29x/menit
S : 36,9oC

Kgd
: 355 mg/dl
Kepala
: Ka -/-, Si -/Leher
: KGB ttm, JVP normal
Tho
: bentuk dan gerakan simetris.
Paru
: VBS +/+ Rk -/- wh -/-,
Jantung
: BJ 1 dan 2 murni regular, murmur -, gallop Abdomen : cembung lembut, nyeri tekan ulu hati -.
Ekstemitas : Akral hangat +/+ edema +/-, .
Th: - asering 20 gtt/menit
-Omeprazole 2x1 mg
-Aspilet
-ISDN

18 Agustus
2014

Keluhan :
Pasien merasa sesak, nyeri perut daerah epigastric,mual (+).

T : 140/90 mmHg
P : 80 x/menit
R : 20x/menit
S : 36,5oC

Kgd
: 355 mg/dl
Kepala
: Ka -/-, Si -/Leher
: KGB ttm, JVP normal
Tho
: bentuk dan gerakan simetris.
Paru
: VBS +/+ Rk -/- wh -/-,
Jantung
: BJ 1 dan 2 murni regular, murmur -, gallop Abdomen : cembung lembut, nyeri tekan ulu hati -.
Ekstemitas : Akral hangat +/+ edema +/-.

Diagnosis : ACD

Therapy :
-Aspilet 1x2 mg
-ISDN 3 ampul
-Clopidogrel 1x75mg
-Bisoprolol 1x2,5 mg
-Digoksin 1x mg

Usulan Pemeriksaan
-Cek ureum/kreatinin
-CKMB

19 Agustus 2014

Keluhan :
Pasien merasa sesak, nyeri perut daerah epigastric,mual dan migraine

T : 140/90 mmHg
P : 80 x/menit
R : 20x/menit
S : 36,5oC

Kgd
: 355 mg/dl
Kepala
: Ka -/-, Si -/Leher
: KGB ttm, JVP normal
Tho
: bentuk dan gerakan simetris.
Paru
: VBS +/+ Rk -/- wh -/-,
Jantung
: BJ 1 dan 2 murni regular, murmur -, gallop Abdomen : cembung lembut, nyeri tekan ulu hati -.
Ekstemitas : Akral hangat +/+ edema +/-.

Th : Lanjutkan Therapy

20 Agustus
2014

Keluhan :
Pasien merasa sesak, nyeri perut daerah epigastric,mual dan migraine

T : 140/90 mmHg
P : 80 x/menit
R : 20x/menit
S : 36,5oC

Kgd
: 355 mg/dl
Kepala
: Ka -/-, Si -/Leher
: KGB ttm, JVP normal
Tho
: bentuk dan gerakan simetris.
Paru
: VBS +/+ Rk -/- wh -/-,
Jantung
: BJ 1 dan 2 murni regular, murmur -, gallop Abdomen : cembung lembut, nyeri tekan ulu hati -.
Ekstemitas : Akral hangat +/+ edema +/-, crt <2.

Terapi : Th/ Lanjut

 Quo ad vitam
: dubia ad bonam
Quo ad functionam
: dubia ad malam
Quo ad sanactionam : dubia ad malam

 Alwi I. Infark Miokard Akut dengan Elevasi ST dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam Edisi V Jilid III. Editor Sudoyo AW, dkk. Departemen Ilmu Penyakit
Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta. 2009. Hal. 17411756.
Brown CT. Penyakit Arterosklerotik Koroner dalam Patofisiologi Konsep Klinis
Proses-Proses Penyakit Dalam Edisi 6 Volume I. Editor Price SA, Wilson LM.
EGC. 2012. Hal. 576-611.

Burns DK, Kumar V. Jantung dalam Buku Ajar Patologi Dalam Edisi 7 Volume
2. Editor Robins, dkk. EGC. 2012. Hal. 405-442.

Harun S, Alwi I. Infark Miokard Akut Tanpa Elevasi ST dalam Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam Edisi V Jilid III. Editor Sudoyo AW, dkk. Departemen Ilmu
Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta. 2009.
Hal. 1757-1766.

Irmalita. Infark Miokard dalam Buku Ajar Kardiologi. Editor Rilantono LI, dkk.
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta. 2004. Hal 173-1184.

Koesmana D, Hanafi M. Patofisiologi Penyakit Jantung Koroner dalam Buku

Ajar Kardiologi. Editor Rilantono LI, dkk. Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia, Jakarta. 2004. Hal 173-1184