K O P

S U R A T

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama
NIP
Alamat
Jabatan

:
:
: Serang
:

Memberikan kuasa kepada :

Nama
Alamat

: ..........................................
:

Untuk pengurusan pembuatan / penerbitan STNK dan BPKB kendaraan bermotor roda
tiga merk NOZOMI dengan data kendaraan sebagai berikut :
Merk
Type
Jenis
Model
Warna
Tahun Pembuatan
Isi Silinder
Nomor Rangka
Nomor Mesin

: NOZOMI
:
:
:
: HIJAU
:
:
:
:

Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Atas perhatiannya diucapkan
terima kasih.

Serang, Nopember 2014

Yang menerima kuasa

Yang memberi kuasa

Materai 6000

................................................

.................................