PEMERINTAH KABUPATEN BOYO

LALI
DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SIMO

SURAT KETERANGAN / CUTI BERSALIN

NOMOR: ......../.........../................./...........

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter / Bidan Puskesmas Simo Kab. Boyolali
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama
:...................................................................................
Umur
:...................................................................................
Pekerjaan
:...................................................................................
NIP/ No.Peg :...................................................................................
Alamat
:...................................................................................
Berdasarkan pemeriksaan yang bersangkutan telah hamil .................minggu
( ................) mengandung anak ke :..............( ................)
Persalinan diperkirakan tanggal.........................................
Sehubungan dengan itu kepada yang bersangkutan, diberi cuti bersalin selama 3
( tiga ) bulan, terhitung mulai tanggal ...........................s/d.................................
Demikian keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Simo

drg. Yeni Maharani

NIP. 197306052005012014

Simo,.......................
Yang memeriksa

....................................
NIP. NRPTT :