LAPORAN PENDAHULUAN HALUSINASI

DI RSJD. Dr.AMINO GONDOHUTOMO

SEMARANG

OLEH:
NURHAKIM YUDHI WIBOWO
NIM G6B008068

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2009

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
KEPERAWATAN JIWA
LAPORAN PENDAHULUAN
A. Masalah Utama:
Perubahan persepsi sensori: halusinasi
B. Proses Terjadinya Masalah
1. Pengertian
Halusinasi adalah suatu keadaan dimana seseorang mengalami
perubahan dalam jumlah dan pola dari stimulus yang mendekat (yang
diprakarsai secara internal atau eksternal) disertai dengan suatu
pengurangan, berlebih lebihan, distorsi atau kelainan berespon terhadap
semua stimulus (Towsend, 1998). Halusinasi merupakan gangguan
persepsi dimana klien mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak
terjadi, suatu pencerapan panca indra tanpa ada rangsangan dari luar
(Maramis, 1998).
Halusinasi adalah gangguan pencerapan (persepsi) panca indera tanpa
adanya rangsangan dari luar yang dapat meliputi semua sistem
penginderaan di mana terjadi pada saat kesadaran individu itu penuh/baik.
Individu yang mengalami halusinasi seringkali beranggapan sumber atau
penyebab halusinasi itu berasal dari lingkungannya, padahal rangsangan
primer dari halusinasi adalah kebutuhan perlindungan diri secara
psikologik terhadap kejadian traumatik sehubungan dengan rasa bersalah,
rasa sepi, marah, rasa takut ditinggalkan oleh orang yang diicintai, tidak
dapat mengendalikan dorongan ego, pikiran dan perasaannya sendiri.
(Budi Anna Keliat, 1999)
Jadi dapat disimpulkan bahwa halusinasi adalah gangguan persepsi
tanpa ada rangsangan dari luar.

Tanda dan Gejala:

Pasien

dengan

halusinasi

cenderung

menarik

diri,

sering

didapatkan duduk terpaku dengan pandangan mata pada satu arah tertentu,
tersenyum atau berbicara sendiri, secara tiba-tiba marah atau menyerang
orang lain, gelisah, melakukan gerakan seperti sedang menikmati sesuatu.
Juga keterangan dari pasien sendiri tentang halusinasi yang dialaminya
(apa yang dilihat, didengar atau dirasakan).
Berikut ini merupakan gejala klinis berdasarkan halusinasi:
1. Tahap 1: halusinasi bersifat tidak menyenangkan
Gejala klinis :

Menyeriangai/tertawa tidak sesuai

Menggerakkan bibir tanpa bicara

Gerakan mata cepat

Bicara lambat

Diam dan pikiran dipenuhi sesuatu yang mengasikkan

2. Tahap 2: halusinasi bersifat menjijikkan

Gejala klinis :

Cemas

Konsentrasi menurun

Ketidakmampuan membedakan nyata dan tidak nyata

3. Tahap 3: halusinasi bersifat mengendalikan

Gejala klinis :

Cenderung mengikuti halusinasi

Kesulitan berhubungan dengan orang lain

Perhatian atau konsentrasi menurun dan cepat berubah

Kecemasan

berat

(berkeringat,

mengikuti petunjuk)
4. Tahap 4: halusinasi bersifat menaklukkan
Gejala klinis :

Pasien mengikuti halusinasi

gemetar,

tidak

mampu

Tidak mampu mengendalikan diri

Tidak mamapu mengikuti perintah nyata

Beresiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

(Budi Anna Keliat, 1999)

2. Penyebab
Yang menjadi penyebab atau sebagai triger munculnya halusinasi
antara lain klien menarik diri dan harga diri rendah. Akibat rendah diri dan
kurangnya keterampilan berhubungan sosial klien menjadi menarik diri
dari lingkungan. Dampak selanjutnya klien akan lebih terfokus pada
dirinya. Stimulus internal menjadi lebih dominan dibandingkan stimulus
eksternal. Klien lama kelamaan kehilangan kemampuan membedakan
stimulus internal dengan stumulus eksternal. Kondisi ini memicu
terjadinya halusinasi.
Tanda dan gejalanya dilihat dari beberapa aspek, yaitu :
a. Aspek fisik :
Makan dan minum kurang
Tidur kurang atau terganggu
Penampilan diri kurang
Keberanian kurang
b. Aspek emosi :
Bicara tidak jelas, merengek, menangis seperti anak kecil
Merasa malu, bersalah
Mudah panik dan tiba-tiba marah
c. Aspek sosial
Duduk menyendiri
Selalu tunduk
Tampak melamun
Tidak peduli lingkungan
Menghindar dari orang lain
Tergantung dari orang lain

d. Aspek intelektual
Putus asa
Merasa sendiri, tidak ada sokongan
Kurang percaya diri
3. Akibat
Klien yang mengalami halusinasi dapat kehilangan control dirinya
sehingga bisa membahayakan diri sendiri, orang lain maupun merusak
lingkungan (risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan). Hal ini
terjadi jika halusinasi sudah sampai fase ke IV, di mana klien mengalami
panik dan perilakunya dikendalikan oleh isi halusinasinya. Klien benarbenar kehilangan kemampuan penilaian realitas terhadap lingkungan.
Dalam situasi ini klien dapat melakukan bunuh diri, membunuh orang lain
bahkan merusak lingkungan.
Tanda dan gejala:

Muka merah

Pandangan tajam

Otot tegang

Nada suara tinggi

Berdebat

Sering pula tampak klien memaksakan kehendak: merampas

makanan, memukul jika tidak senang.

C. Pohon Masalah
Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
Perubahan sensori perseptual: halusinasi

Isolasi sosial : menarik diri

Harga diri rendah

D. Masalah Keperawatan dan Data yang Perlu Dikaji

1.

2.

Masalah keperawatan
a.

Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

b.

Perubahan sensori perseptual : halusinasi

c.

Isolasi sosial : menarik diri

Data yang perlu dikaji

a. Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

Data Subyektif :

Klien mengatakan benci atau kesal pada seseorang.

Klien suka membentak dan menyerang orang yang

mengusiknya jika sedang kesal atau marah.
Riwayat perilaku kekerasan atau gangguan jiwa lainnya.

Data Objektif :

Mata merah, wajah agak merah.

Nada suara tinggi dan keras, bicara menguasai:

berteriak, menjerit, memukul diri sendiri/orang lain.
Ekspresi marah saat membicarakan orang, pandangan

tajam.

Merusak dan melempar barang-barang.

b. Perubahan sensori perseptual : halusinasi

Data Subjektif :
Klien mengatakan mendengar bunyi yang

tidak berhubungan dengan stimulus nyata

Klien mengatakan melihat gambaran

tanpa ada stimulus yang nyata

Klien mengatakan mencium bau tanpa

stimulus

Klien merasa makan sesuatu

Klien merasa ada sesuatu pada kulitnya

Klien takut pada suara/bunyi/gambar

yang dilihat dan didengar
Klien ingin memukul/melempar barang-

barang
Data Objektif :

Klien berbicara dan tertawa sendiri

Klien bersikap seperti mendengar/melihat

sesuatu
Klien berhenti bicara ditengah kalimat

untuk mendengarkan sesuatu

Disorientasi

c. Isolasi sosial : menarik diri

Data Subyektif :

Klien mengatakan saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu apa-apa,
bodoh, mengkritik diri sendiri, mengungkapkan perasaan malu
terhadap diri sendiri.
Data Obyektif :
Klien terlihat lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih
alternatif tindakan, ingin mencederai diri/ingin mengakhiri hidup,
Apatis, Ekspresi sedih, Komunikasi verbal kurang, Aktivitas menurun,
Posisi janin pada saat tidur, Menolak berhubungan, Kurang
memperhatikan kebersihan
E. Diagnosa Keperawatan
1.

Perubahan sensori persepsi : halusinasi

2.

Isolasi sosial : menarik diri

F. Rencana Tindakan Keperawatan

Diagnosa I : perubahan sensori persepsi halusinasi

Tujuan umum : klien tidak mencederai diri sendiri, orang lain dan
lingkungan
Tujuan khusus :
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya dasar untuk kelancaran
hubungan interaksi seanjutnya
Tindakan :
1.1 Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip
komunikasi terapeutik dengan cara :
a. Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal
b. Perkenalkan diri dengan sopan
c. Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai
d. Jelaskan tujuan pertemuan
e. Jujur dan menepati janji
f. Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya
g. Berikan perhatian kepada klien dan perhatian kebutuhan dasar
klien
2. Klien dapat mengenal halusinasinya
Tindakan :
2.1

Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap

2.2

Observasi

tingkah

laku

klien

terkait

dengan

halusinasinya: bicara dan tertawa tanpa stimulus memandang ke

kiri/ke kanan/ kedepan seolah-olah ada teman bicara
2.3

Bantu klien mengenal halusinasinya

a.

Tanyakan apakah ada suara yang didengar

b.

Apa yang dikatakan halusinasinya

c.

Katakan perawat percaya klien mendengar

suara itu , namun perawat sendiri tidak mendengarnya.

d.

Katakan bahwa klien lain juga ada yang

seperti itu

e.

Katakan bahwa perawat akan membantu

klien

2.4

Diskusikan dengan klien :

a. Situasi yang menimbulkan/tidak menimbulkan halusinasi
b. Waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi (pagi, siang, sore,
malam)

2.5

Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi

halusinasi (marah, takut, sedih, senang) beri kesempatan klien
mengungkapkan perasaannya

3. Klien dapat mengontrol halusinasinya

Tindakan :
3.1 Identifikasi bersama klien cara tindakan yang dilakukan jika terjadi
halusinasi ( tidur, marah, menyibukkan diri dll)
3.2 Diskusikan manfaat cara yang digunakan klien, jika bermanfaat ber
pujian
3.3 Diskusikan

cara baru untuk memutus/mengontrol

timbulnya

halusinasi:
a. Katakan saya tidak mau dengar
b. Menemui orang lain
c. Membuat jadwal kegiatan sehari-hari
d. Meminta keluarga/teman/perawat untuk menyapa jika klien
tampak bicara sendiri
3.4 Bantu

klien memilih

dan melatih cara memutus halusinasinya

secara bertahap
3.5 Beri kesempatan untuk melakukan cara yang telah dilatih
3.6 Evaluasi hasilnya dan beri pujian jika berhasil
3.7 Anjurkan klien mengikuti TAK, orientasi, realita, stimulasi persepsi
4. Klien mendapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya
Tindakan :
4.1 Anjurkan klien untuk memberitahu keluarga jika mengalami
halusinasi
4.2 Diskusikan dengan keluarga (pada saat berkunjung/pada saat
kunjungan rumah):

a.

Gejala halusinasi yang dialami klien

b.

Cara yang dapat dilakukan klien dan keuarga untuk

memutus halusinasi

c.

Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi dirumah,

diberi kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan bersama,
bepergian bersama

d.

Beri informasi waktu follow up atau kenapa perlu

mendapat bantuan : halusinasi tidak terkontrol, dan resiko
mencederai diri atau orang lain

5. Klien memanfaatkan obat dengan baik

Tindakan :
5.1

Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis, frekuensi

dan manfaat minum obat

5.2

Anjurkan klien meminta sendiri obat pada perawat dan

merasakan manfaatnya

5.3

Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang manfaat dan efek

samping minum obat yang dirasakan

5.4

Diskusikan akibat berhenti obat-obat tanpa konsultasi

5.5

Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 6 benar.

Diagnosa II : isolasi sosial menarik diri

Tujuan umum : klien tidak terjadi perubahan sensori persepsi: halusinasi
Tujuan khusus :
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya
Tindakan :
1.1. Bina hubungan saling percaya: salam terapeutik, memperkenalkan
diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat
kesepakatan dengan jelas tentang topik, tempat dan waktu.

1.2. Beri perhatian dan penghaargaan: temani klien walau tidak

menjawab.
1.3. Dengarkan dengan empati: beri kesempatan bicara, jangan terburuburu, tunjukkan bahwa perawat mengikuti pembicaraan klien.
2. Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri
Tindakan :
2.1

Kaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri dan tandatandanya

2.1. Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan

penyebab menarik diri atau mau bergaul
2.1. Diskusikan bersama klien tentang perilaku menarik diri, tanda-tanda
serta penyebab yang muncul
2.1. Berikan pujian terhadap kemampuan

klien mengungkapkan

perasaannya
3. 3. Klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang lain
dan kerugian tidak berhubungan dengan orang lain.
Tindakan :
3.1

Kaji pengetahuan

klien

tentang

manfaat

dan

keuntungan

berhubungan dengan orang lain

a. Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan
tentang keuntungan berhubungan dengan prang lain
b. Diskusikan bersama klien tentang manfaat berhubungan
dengan orang lain
c. Beri

reinforcement

positif

terhadap

kemampuan

mengungkapkan perasaan tentang keuntungan berhubungan

dengan orang lain
3.2

Kaji pengetahuan klien tentang kerugian bila tidak berhubungan

dengan orang lain
a. Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan
dengan orang lain

b. Diskusikan bersama klien tentang kerugian tidak berhubungan

dengan orang lain
c. Beri

reinforcement

positif

terhadap

kemampuan

mengungkapkan perasaan tentang kerugian tidak berhubungan

dengan orang lain
4. Klien dapat melaksanakan hubungan sosial
Tindakan :
4.1 Kaji kemampuan klien membina hubungan dengan orang lain
4.2 Dorong dan bantu kien untuk berhubungan dengan orang lain melalui
tahap :
KP
K P P lain
K P P lain K lain
K Kel/Klp/Masy
4.3 Beri reinforcement positif terhadap keberhasilan yang telah dicapai
4.4 Bantu klien untuk mengevaluasi manfaat berhubungan
4.5 Diskusikan jadwal harian yang dilakukan bersama klien dalam
mengisi waktu
4.6 Motivasi klien untuk mengikuti kegiatan ruangan
4.7 Beri reinforcement positif atas kegiatan klien dalam kegiatan ruangan
5. Klien dapat mengungkapkan perasaannya setelah berhubungan dengan
orang lain
Tindakan :
5.1 Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya bila berhubungan
dengan orang lain
5.2 Diskusikan dengan klien tentang perasaan masnfaat berhubungan
dengan orang lain
5.3 Beri reinforcement positif atas kemampuan klien mengungkapkan
perasaan manfaat berhubungan dengan oranglain
6. Klien dapat memberdayakan sistem pendukung atau keluarga
Tindakan :

6.1

6.2

6.3

Bina hubungan saling percaya dengan keluarga :

Salam, perkenalan diri

Jelaskan tujuan

Buat kontrak

Eksplorasi perasaan klien

Diskusikan dengan anggota keluarga tentang :

Perilaku menarik diri

Penyebab perilaku menarik diri

Akibat yang terjadi jika perilaku menarik diri tidak ditanggapi

Cara keluarga menghadapi klien menarik diri

Dorong anggota keluarga untukmemberikan dukungan kepada klien

untuk berkomunikasi dengan orang lain

6.4

Anjurkan anggota keluarga secara rutin dan bergantian menjenguk

klien minimal satu kali seminggu

6.5

Beri reinforcement positif positif atas hal-hal yang telah dicapai oleh
keluarga

DAFTAR PUSTAKA
1.

Stuart GW, Sundeen, Buku Saku Keperawatan Jiwa,

Jakarta : EGC, 1995

2.

Keliat Budi Ana, Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa, Edisi I, Jakarta :

EGC, 1999

3.

Keliat BA. Asuhan Klien Gangguan Hubungan Sosial: Menarik Diri.

Jakarta : FIK UI. 1999

4.

Keliat BA. Proses kesehatan jiwa. Edisi 1. Jakarta :

EGC. 1999

5.

Aziz R, dkk, Pedoman Asuhan Keperawatan Jiwa

Semarang : RSJD Dr. Amino Gonohutomo, 2003

6.

Tim Direktorat Keswa, Standar Asuhan Keperawatan

Jiwa, Edisi 1, Bandung, RSJP Bandung, 2000