LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN CA PARU DENGAN PEMASANGAN

VENTILASI MEKANIK DI RUANG ICU
I.

Batasan CA Paru
Adalah merupakan tumor ganas paru primer yang berasal dari saluran
pernafasan

II.

Gejala Klinis

Gejala yang muncul tergantung pada pasien dengan CA paru biasanya meliputi
berbagai gejala klienis diantaranya ;
a. Gejala intra pulmoner yang meliputi :
-

batuk . 2 mg ( 70 90 % kasus )

batuk darah ( 6 51 % )

Nyeri dada/kemeng ( 42 67 % )

Sesak nafas ( 58 % kasus )

b. Gejala intra torasik intrapulmoner yang meliputi penekanan-penekanan

ataupun pengrusakan struktur sekitar :
-

Nervus phrenicus, akan menyebabkan lumpuhnya diafrgma

Saraf simpatik

Eshopagus (/ dispagia)

Vena cafa superior yang dapat menyebabkan bengkak pada wajah,

leher dan pembuluh darah kontralteral

Trachea / bronchus , yang menyebabkan sesak

Jantung.dll

c. Gejala ektratorasik non metastase

d. Gejala ekstratorasik metastase yang akan menimbulkan manifestasi klinik
tergantung dari daerah yang terkena.
III. Pemeriksaan Diagnostik
1.

Endoskopi : untuk mengetahui perubahan pada bronchus,

permukaan tumor dan pengambilan bahan untuk pemeriksaan sitologi

2.

Bronchographi

3.

Tomogram & CT scan

4.

Biopsi

5.

Immunologi

6.

Pertanda biokomia

IV. Therapi

Penentuan modalitas terapi pada pasien Ca paru tergantung pada :

a. Tahapan (staging ) dari Ca
b. Jenis histopatologis
c. Penampilan/keadaan umum klien
Adapun terapi yang biasa dilakukan pada pasien Ca paru meliputi :
1. Bedah
2. Radiasi
3. Sitostatika
4. Hormonal
5. Immunologi

V.

Patofisiologi dan gangguan kebutuhan dasar manusia

VI. CA PARU
VII.
VIII.Gejala Klinis

IX.
X. Nyeri dada

Sesak nafas

penekanan/rusaknya

XI.
XII.

N. phrenicus

Trachea/bronchus

Jantung
XIII.
XIV.

Lumpuh diafrgma

sesak

s.

simpatis
XV.
XVI.

Gangguan otot nafas

Cardiac arrest
XVII.
XVIII.

Gagal Nafas

Gagal Jantung
XIX.
XX.

Indikasi pemasangan Ventilator

XXI.
XXII.

Tekanan positif inspirasi

XXIII.
XXIV.

Detak jantung terhambatKompresi mikrovaskuler paru

Perfusi

otak

menurun
XXV.
XXVI.

Venus return turun

darah ke atrium kiri turun

TIK

meningkat
XXVII.
XXVIII.

Volume tidal Naik

XXIX.
XXX.

Cardiac output turun

Gangguan oksigenasi

Resiko

pneumothorak
XXXI.
XXXII.
resiko infeksi
XXXIII.

Hipotensi

Perfusi jaringan turun

Anemi

XXXIV.

XXXV.

Diagnosa Keperawatan

XXXVI.

Diagnosa keperawatan yang sering terjadi pada pasien yang mendapat

bentuan nafas mekanik/dipasang ventilator diantaranya adalah:

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi
sekret
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan sekresi tertahan, proses penyakitnya
3. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kelelahan, pengesetan ventilator
yang tidak tepat, obstruksi selang endotracheal
4. Cemas berhubungan dengan penyakit kritis, takut terhadap kematian
5. Gangguan pemenuhan komunikasi verbal berhubungan dengan pemasangan selang
endotracheal
6. Resiko tinggi terjadinya infeksi saluran nafas berhubungan dengan pemasangan
selang endotracheal
7. Resiko tinggi terjadinya trauma atau cedera berhubungan dengan ventilasi mekanis,
selang endotracheal, ansietas, stress
8. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan ventilasi mekanis, letak selang
endotracheal
XXXVII.
XXXVIII. Rencana Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas sehubungan dengan peniingkatan produksi sekret
XXXIX.

Tujuan:

XL. Meningkatkan dan mempertahankan keefektifan jalan napas.

XLI.Kriteria hasil:
Bunyi napas terdengar bersih.
Ronchi tidak terdengar.
Tracheal tube bebas sumbatan.
XLII. Tindakan keperawatan:
XLIII.
INTERVENSI
XLV. LXXXVIII. Auskultasi bunyi napas

XLIV.
RASIONAL
CIV. CXLVII.
Mengevaluasi

tiap 2-4 jam dan kalau diperlukan.

XLVI. LXXXIX.
XLVII.XC. Lakukan
XLVIII.

keefetifan jalan napas.

CV. CXLVIII.
pengisapan

bila

terdengar ronchi dengan cara:

CVI. CXLIX.
CVII. CL.

2 a. jelaskan pada pasien tentang tujuan

2 a.

XLIX. dari tindakan pengisapan.

CVIII. tindakan yang akan dilakukan

L. b. Berikan oksigen dengan O2 100 %

CIX.

pasien bisa berpartisipasi aktif.

LI.

CX.b.

Memberi cadangan O2 untuk

sebelum

dilakukan

pengisapan,

Dengan

mengertinya

tujuan

LII.

minimal 4 - 5 X pernapasan.

CXI.

menghindari hipoksia.

LIII.c. Perhatikan teknik aseptik, gunakan

CXII.
c. Mencegah infeksi nosokomial.

LIV.

sarung tangan steril, kateter pengisap

CXIII. CLI.

LV.

steril.

CXIV. CLII.

LVI.d. Masukan kateter kedalam selang ET

CXV.
d. Aspirasi lama dapat menimbulkan

LVII. dalam

CXVI. hipoksia,

keadaan

tidak

mengisap

karena

tindakan

LVIII. (ditekuk), lama pengisapan tidak lebih

CXVII. pengisapan akan mengeluarkan

LIX.

CXVIII. sekret dan O2.

dari 10 detik.

LX.e. Atur tekanan isap tidak lebih dari 100 -

CXIX.
e. Tindakan negatif yang berlebihan

LXI.

CXX. dapat merusak mukosa jalan

120 mmHg.

LXII. XCI.

CXXI. napas.

LXIII.
f. Lakukan oksigenasi lagi dengan O2

CXXII.
f. Memberikan cadangan oksigen

LXIV. 100

CXXIII. dalam paru.

sebelum

melakukan

LXV. pengisapan berikutnya.

CXXIV.CLIII.

LXVI.
g. Lakukan pengisapan berulang-ulang

CXXV.
g. Menjamin keefektifan jalan napas.

LXVII. sampai suara napas bersih.

CXXVI.CLIV.

LXVIII.XCII.

CXXVII.
CLV. Membantu

LXIX. XCIII.

Pertahankan

suhu

CXXVIII. skret.

LXX.

humidifer tetap hangat (35 - 37,8 o

CXXIX.CLVI.

LXXI.

CXXX.CLVII.

XCIV.

LXXII.

Monitor

statur

hidrasi

pasien

XCVI.

CXXXII.
CLIX.
Melakukan

fisioterapi

4
CXXXIII.
CLX.

LXXV.

dengan cara clapping, fibrasi dan

CXXXIV.
CLXI.

pustural drainage.

LXXVI.XCVII.

CLXII.

CXXXV.
CLXIII.
Berikan

obat

mukolitik

sesuai indikasi / program.

Memudahkan

pelepasan sekret.

napas / dada sesuai indikasi

LXXVIII.

Mengencerkan sekret.

CXXXVI.
CLXIV.
CXXXVII.
CLXV.

LXXIX.XCIX.

CXXXVIII.
CLXVI.

Kaji suara napas sebelum dan

LXXX.

sesudah

CXXXIX. mengevaluasi

LXXXI.

pengisapan.

C.

melakukan

tindakan

CXL.

LXXXII.
CI.
7

tanda-tanda

vital

sebelum dan sesudah melakukan

Menentukan

penumpukan

lokasi
sekret,

kebersihan

tindakan

CXLI. CLXVII.

CII. Observasi

LXXXIII.

sekresi

menjadi kental.

LXXIV.

LXXVII.
XCVIII.

Mencegah

CXXXI.CLVIII.

LXXIII.XCV.
4

mengencerkan

Deteksi dini adanya

kelainan.

CXLII.CLXVIII.

CLXIX.

LXXXIV. tindakan.

CXLIII.

LXXXV.
CIII.

CXLIV.

LXXXVI.

CXLV.

LXXXVII.

CXLVI.

2. Cemas sehubungan dengan penyakit kritis, takut terhadap kematian

CLXX.

Tujuan: Cemas berkurang atau hilang

CLXXI.

Kriteria hasil: Mampu mengekspresikan kecemasan, tidak gelisah, kooperatif.

CLXXII.

Tindakan keperawatan:
CLXXIII.
INTERVENSI
CLXXV. CLXXXIX. Lakukan

CLXXIV.
RASIONAL
CXCVII.
CCX.
Membina

komunikasi terapiutik.

CLXXVI.CXC.
Dorong pasien agar

mampu

CLXXVIII.

perasaannya.

mengekspresikan

CLXXIX.CXCII.
CLXXX. CXCIII.

Berikan

CXCIX.CCXI.

support

mental.

perasaan

CC.

permasalahan

CCI.

sedang dihadapi klien.

CCII. CCXII.

dan
yang

Mengurangi

cemas.

CCIII. CCXIII.
4

Berikan

Menggali

Berikan

CLXXXII.CXCV.

Mengurangi

cemas.

CCIV. CCXIV.

Kehadiran

kesempatan pada keluarga

orang-orang

CLXXXIII.

dan

CCV.

dicintai

CLXXXIV.

dekat dengan klien untuk

CCVI.

semangat dan motivasi

CLXXXV.

mengunjungi pada saat-

CCVII.

untuk sembuh.

CLXXXVI.

saat tertentu.

CCVIII.CCXV.

orang-orang

CLXXXVII.
CXCVI.
6

realistis

Berikan
pada

CLXXXVIII. pemahaman klien.

CCXVII.

sentuhan

kasih sayang.

CLXXXI.CXCIV.
4

saling

CXCVIII. percaya.

CLXXVII.CXCI.

hubungan

yang

informasi
tingkat

CCIX. CCXVI.
6

yang

meningkatkan

Memahami

tujuan pemberian atau

pemasangan ventilator.

3. Gangguan rasa nyaman sehubungan dengan ventilasi mekanis, letak selang endotracheal
4. Tujuan: Merasa nyaman selama dipasang ventilator.
5. Kriteria hasil:
Klien tidak gelisah.
Klien dapat istirahat dan tidur dengan tenang.
6.

Tindakan keperawatan:
7. INTERVENSI
8. RASIONAL
9. 1 18. Atur posisi selang ETT dan 23. 32. Mencegah penarikan dan
10.

Tubing ventilator.

11. 2 19. Atur sensitivitas ventilator.

24.

33. Menurunkan upaya pasien

12.

25.

melakukan pernapasan.

20.

13. 3 21. Atur

posisi

tidur
bagian

dengan 2

34. Meningkatkan rasa nyaman.

14.

menaikkan

kepala 26.

35.

15.

tempat tidur, kecuali ada kontra 27.

36.

16.

indikasi.

37.

17. 4 22. Kalau perlu kolaborasi dengan 28.

kokter untuk memberi analgesik 29.
dan sedasi.

30.
31.
4

39.

penekanan.

38. Mengurangi rasa nyeri