PERNYATAAN INFORMASI REKENING UNTUK

TRANSFER BEASISWA OSN-PERTAMINA 2013

Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIM
Tempat/Tgl Lahir
Alamat
Email
No Telp

: Rahmat Saputra
: F1C112069
: Usuku/ 03 Desember 1994
: Perumahan Dosen Blok K11

: rahmat.saputra069@gmail.com
: 085756532418

====================================================================
Kode Peserta

: 2802117

Asal Universitas

: UNIVERSITAS HALU OLEO

Kategori / Bidang Kompetisi

: TEORI/ FISIKA

Juara

: 1. Juara 2 Tingkat Propinsi Sulawesi Tenggara

Dengan ini menyatakan bahwa Nama Bank, Nomor Rekening Serta Atas Nama di bawah ini yang
saya pergunakan sebagai penerima Transfer Beasiswa OSN-Pertamina 2013, No Rekening tersebut adalah
benar dan aktif.
Nama Bank

: BNI

Nomor Rekening

: 0323949893

Atas Nama

: Sdr RAHMAT SAPUTRA

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan benar dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kendari, 18 Desember 2013

RAHMAT SAPUTRA
( Nama Jelas dan Lengkap )

INFORMASI REKENING
-

SCAN BUKU REKENING ANDA LALU INSERT HASIL SCAN ANDA DIKOLOM YANG
TELAH DISEDIAKAN, JIKA ADA KETERANGAN, TULISKAN KETERANGAN ANDA.
TERIMA KASIH

KETERANGAN :