I.

II.

IDENTITAS
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
KELUHAN UTAMA
MRS : Pasien masuk rumah sakit dengan alasan cepat capek yang disertai dengan
sesak napas. Sebelumnya pernah dirawat di Lampung dengan masalah yang sama
yang akhirnya dirujuk ke RSCM .
Saat Ini : Saat dilakukan pengkajian, anak R tidak mengalami sesak, namun tidak

III.

dapat melakukan aktifitas berat. Jika terlalu lama di kamar mandi anak R akan lelah.
RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
A. Prenatal
Hal yang harus dikaji pada riwayat prenatal adalah apakah saat ibu mengandung
mengkonsumsi alkohol atau merokok, apakah ibu memiliki riwayat penyakit
menular atau penyakit keturunan, apakah saat mengandung ibu rajin
memeriksakan kandungannya ke dokter.
B. Perinatal dan Postnatal
Hal yang harus dikaji pada riwayat perinatal adalah berapa minggu ibu
mengandung, apakah ibu melahirkan secara normal atau tidak, adakah komplikasi
saat persalinan berlangsung. Hal yang perlu dikaji pada riwayat postnatal adalah
apakah ada trauma pada bayi setelah dilahirkan, berapa panjang dan BB bayi.
C. Penyakit yang pernah diderita
Hal yang harus dikaji pada pasien adalah apakah pasien pernah memiliki penyakit
serius (tuberculosis, diabetes melitus, hepatitis, dll).
D. Hospitalisasi/ Tindakan Operasi
Hal yang harus dikaji pada pasien apakah pasien memiliki riwayat hospitalisasi
atau operasi sebelumnya.
E. Injuri/Kecelakaan
Hal yang harus dikaji apakah anak pernah mengalami kecelakaan sebelumnya.
F. Alergi
Hal yang harus dikaji apakah anak memiliki riwayat alergi baik makanan, obat
atau alergi lain.
G. Imunisasi dan Tes Laboratorium
Hal yang harus dikaji adalah apakah anak sudah mendapatkan imunisasi dasar
atau imunisasi tambahan seperti imunisasi BCG, polio, hepatitis, DPT dan
campak.
H. Pengobatan
Hal yang harus dikaji adalah apakah anak memiliki riwayat pengobatan
sebelumnya.

IV.

V.

RIWAYAT PERTUMBUHAN & PERKEMBANGAN

Hal yang harus dikaji adalah pada usia berapa anak bisa duduk, tengkurap, berdiri,
merangkak, dan berjalan.
RIWAYAT SOSIAL
a. Yang mengasuh
Hal yang harus dikaji adalah siapa yang mengasuh anak dirumah.
b. Hubungan dengan anggota keluarga
Hal yang harus dikaji adalah bagaiman hubungan anak dengan keluarga dirumah,
apakah anak lebih dekat dengan ayah atau ibu.
c. Hubungan dengan teman sebaya
Hal yang harus dikaji adalah apakah anak memiliki teman atau sahabat,
bagaimana hubungan anak dengan teman atau sahabat.
d. Pembawaan secara umum
Hal yang harus dikaji adalah bagaiman sifat dan sikap anak dirumah, apakah anak
memiliki sifat pemarah, pemalu kemudian tanyakan apakah setelah masuk rumah

VI.

sakit sifat anak berubah.

RIWAYAT KELUARGA
a. Sosial ekonomi
Hal yang harus dikaji adalah bagaiman keadaan sosial ekonomi dirumah, apakah
pekerjaan dari ayah dan ibu.
b. Lingkungan rumah
Hal yang harus dikaji adalah bagaimana lingkungan rumah anak apakah dekat
dengan tempat pembuangan akhir.
c. Penyakit keluarga
Hal yang harus dikaji adalah apakah ada anggota keluarga yang memiliki penyakit
keturunan (Diabetes Melitus) , penyakit menular (Hepatitis, TBC, dll) atau

VII.

penyakit yang sama seperti yang dialami anak.

PENGKAJIAN POLA GORDON
n Pola Gordon

Hasil Pengkajian

Masalah
keperawatan

Pola persepsi dan

pemeliharaan
kesehatan

Persepsi terhadap penyakit :

- Kaji
pendapat
pasien
-

mengenai

kesehatan dan penyakit

Kaji apakah pasien langsung mencari
pengobatan

atau

menunggu

sampai

penyakit tersebut mengganggu aktivitas

pasien

Kaji tentang penggunaan obat-obatan

klien
Kaji tentang penggunaan alkohol dan
tembakau untuk mengetahui gaya hidup

Pola nutrisi dan

klien
Kaji pola dan porsi makan klien sehari-hari

(pagi, siang dan malam)

Kaji nafsu makan klien, apakah ada mual

muntah, pantangan atau alergi

Kaji apakah saat makan lidah terasa pahit
Kaji apakah klien mengalami gangguan

dalam menelan
Kaji apakah klien sering mengkonsumsi
buah-buahan dan sayur-sayuran yang

metabolisme,
cairan dan
elektrolit

mengandung zat gizi yang diperlukan oleh

tubuh
Kaji apakah klien mengalami penurunan
berat badan

Data yang diperoleh dari kasus adalah pasien

mengalami peningkatan leukosit (12.300/ul).
3

Pola eliminasi

Kaji pola kebiasaan BAB dan BAK klien,

warna , konsistensi dan karakteristiknya

Berapa kali BAK dalam sehari, karakteristik

urin dan defekasi, konsistensi, warna

Adakah masalah dalam proses BAB dan

BAK , adakah penggunaan alat bantu untuk

4

Pola aktivitas dan

miksi dan defekasi

Kaji perubahan aktivitas klien biasanya/

latihan

hobi sehubungan dengan gangguan pada

tubuh
Kaji apakah klien mampu melakukan

perawatan diri
Kaji apakah pasien mampu mobilisasi
ditempat tidur

Kaji keluhan klien saat beraktivitas

Pada kasus data yang ditemukan adalah
anak R tidak mengalami sesak nafas namun

Pola tidur dan

istirahat

tidak dapat melakukan aktivitas berat.

Kaji kebiasaan sebelum masuk rumah sakit :
tanyakan lama, kualitas dan kuantitas tidur

pasien
Kaji masalah pola tidur : tanyakan apakah

terjadi masalah istirahat/ tidur

Kaji kebiasaan klien sebelum tidur
Kaji bagaimana perasaan klien setelah

bangun tidur. Apakah merasa segar atau

6

Pola persepsi dan

kognitif

tidak
Kaji status mental klien
Kaji kemampuan berkomunikasi

kemampuan klien dalam memahami sesuatu

Kaji tingkat ansietas klien berdasarkan

dan

ekspresi wajah, nada bicara klien terkait

penyakitnya dan derajatnya. Identifikasi

penyebab kecemasan klien

Kaji pola pendengaran,
pengecap,

penciuman,

penglihatan,

persepsi

nyeri,

bahasa dan memori

Kaji nyeri (akut/kronik): tanyakan lokasi
nyeri, bagaimana penatalaksanaan nyeri,
intensitas nyeri, apa yang dilakukan klien
untuk mengurangi nyeri saat nyeri terjadi,
apakah

Pola persepsi diri

dan konsep diri

klien

mengalami

insensitivitas

terhadap panas/dingin/nyeri
Kaji bagaimana klien menggambarkan
dirinya sendiri dan persepsi terhadap
kemampuan, harga diri, gambaran diri dan
perasaan terhadap diri sendiri apakah
kejadian yang menimpa klien mengubah

gambaran dirinya
Kaji bagaimana klien menggambar dirinya
sendiri, apakah ada hal yang membuaatnya

mengubah gambaran terhadap diri

Kaji apakah ada hal yang menjadi
pikirannya, apakah klien sering merasa
marah, cemas, depresi, takut, suruh klien

Pola peran dan

hubungan

Pola seksualitas

menggambarkannya.
Menggambarkan keefektifan hubungan dan
peran dengan keluarga dan kerabat klien
Tanyakan apa pekerjaan dan status

pekerjaan klien
Tanyakan tentang sistem pendukung dalam

kehidupan klien seperti : ayah, ibu, teman

Tanyakan apakah ada masalah keluarga

berkenaan dengan perawatan penyakit klien

Tanyakan juga apakah klien aktif dalam

kegiatan sosial
Tanyakan masalah seksual klien yang

berhubungan dengan penyakitnya

Bagaimana kehidupan seksual klien, jika

dan reproduksi

klien wanita kaji siklus menstruasinya,

biasanya klien tidak terlalu mengalami

gangguan dengan pola reproduksi
10

Pola toleransi
coping- stress

seksualitas.
Menggambarkan kemampuan untuk menangani
stress dan menggunakan system pendukung
Tanyakan dan kaji perhatian utama selama
dirawat di rumah sakit (finansial atau

perawatan diri)
Kaji keadaan emosi klien sehari-hari dan
bagaimana klien mengatasi kecemasannya
(mekanisme koping klien), apakah efektif,
tanyakan apakah klien termasuk orang yang

santai atau mudah panik. Apakah ada

penggunaan obat untuk penghilang stress
atau klien sering berbagi masalahnya
11

Pola tata nilai dan

kepercayaan

dengan orang terdekat

Menggambarkan spiritualitas, nilai, system
kepercayaan dan tujuan dalam hidup
Kaji tujuan, cita-cita dan rencana klien pada

masa yang akan datang

Tanyakan agama klien dan apakah ada
pantangan-pantangan dalam beragama serta
seberapa taat klien menjalankan ajaran
agamanya.

Orang

yang

dekat

Tuhannya lebih berfikiran positif

VIII. PEMERIKSAAN FISIK
IX.
PEMERIKSAAN PENUNJANG

kepada