PROSEDUR PENANGANAN

KECELAKAAN, INSIDEN &

PENYAKIT AKIBAT KERJA

No. Dokumen
No. Revisi
Tanggal
Halaman

:
:
:
:

PT-KITSBS-14
00
April
i dari iv

LEMBAR PENGESAHAN DOKUMEN

DIBUAT OLEH
No

Nama

Jabatan

1.

RM. Yasin Effendi

PLT DM ADM Umum & Fas

2.

Abdan Syakuro

PLT DM Akuntansi

3.

Bambang SA

DM Pemeliharaan

4.

Nursalim

PLT DM Enjiniring

Tanda Tangan

DIPERIKSA OLEH
No

Nama

Jabatan

1.

Andi Aziz

Wakil Manajemen

2.

Budi Widi Asmoro

Manajer Enjiniring

3.

Ikram

Manajer Produksi

4.

Nyimas Rosdiana

Manajer Keuangan

5.

Suparyanto

Manajer SDM & Umum

Tanda Tangan

DISETUJUI OLEH
No

Nama

Jabatan

1.

Ruly Firmansyah

General Manager

Tanda Tangan

PROSEDUR PENANGANAN
KECELAKAAN, INSIDEN &
PENYAKIT AKIBAT KERJA

No. Dokumen
No. Revisi
Tanggal
Halaman

:
:
:
:

PT-KITSBS-14
00
April
ii dari iv

DAFTAR ISI
Uraian

Halaman

LEMBAR PENGESAHAN DOKUMEN .................................................................... i

DAFTAR ISI ....................................................................................................

ii

DAFTAR DISTRIBUSI DOKUMEN TERKENDALI ................................................... iii

DAFTAR PERUBAHAN DOKUMEN ...................................................................... iv
1. TUJUAN ...................................................................................................... 1
2. LINGKUP ..................................................................................................... 1
3. REFERENSI .................................................................................................. 1
4. DEFINISI ..................................................................................................... 1
5. PROSEDUR DAN TANGGUNG JAWAB ............................................................. 2
6. LAMPIRAN ................................................................................................... 4

PROSEDUR PENANGANAN
KECELAKAAN, INSIDEN &
PENYAKIT AKIBAT KERJA

No. Dokumen
No. Revisi
Tanggal
Halaman

:
:
:
:

PT-KITSBS-14
00
April
iii dari iv

DAFTAR DISTRIBUSI DOKUMEN TERKENDALI

No

Unit Kerja

Salinan Dokumen

1.

Wakil Manajemen/Sekretariat SMT

MASTER

2.

Seluruh Karyawan

Softcopy

PROSEDUR PENANGANAN
KECELAKAAN, INSIDEN &
PENYAKIT AKIBAT KERJA

No. Dokumen
No. Revisi
Tanggal
Halaman

:
:
:
:

PT-KITSBS-14
00
April
iv dari iv

DAFTAR PERUBAHAN DOKUMEN

No

Tgl

Hlm

Uraian yang
diubah

Uraian Perubahan

Disahkan
oleh

PROSEDUR
PENANGANAN KECELAKAAN, INSIDEN
& PENYAKIT AKIBAT KERJA

No. dokumen
No. revisi
Tanggal
Halaman

:
:
:
:

PT-KITSBS-14
00
April
1 dari 4

1. TUJUAN
Prosedur Penanganan Kecelakaan, Insiden & Penyakit Akibat Kerja ini disusun dengan tujuan
untuk memastikan dengan cepat sistem pelaporan, penyelidikan dan penanganan kecelakaan
kerja, insiden/ nearmiss, perkiraan bahaya dan penyakit akibat kerja mendapatkan penanganan
dengan segera.
2. LINGKUP
Prosedur Penanganan Kecelakaan, Insiden & Penyakit Akibat Kerja ini berlaku untuk tata cara
penanganan semua kecelakaan kerja, insiden/ nearmiss, perkiraan bahaya dan penyakit akibat
kerja di lingkungan PT PLN (Persero) Pembangkitan Sumbagsel.
3. REFERENSI
3.1. Persyaratan SMM ISO 9001:2008, Klausul 8.3 Perbaikan
3.2. Persyaratan SMM ISO 9001:2008, Klausul 8.5.2 Tindakan Korektif
3.3. Persyaratan SML ISO 14001:2004, Klausul 4.4.7 Kesiapsiagaan dan Tanggap Darurat
3.4. Persyaratan SMK3 PP No. 50 Tahun 2012, Sub Elemen 8.2 Pelaporan kecelakaan
3.5. Persyaratan PAS 99:2012, Klausul 6.1 Tindakan untuk mengatasi resiko dan peluangpeluang
4. DEFINISI
4.1. Kecelakaan
Suatu kejadian yang tidak diinginkan yang mengakibatkan kematian, cedera, kerusakan properti
maupun gangguan pada proses produksi dan lingkungan.
4.2. Insiden
Suatu kejadian yang mempunyai potensi untuk terjadinya suatu kecelakaan, termasuk nearmiss
accident.
4.3. Kecelakaan Kerja
Kecelakaan yang menimpa pegawai pada waktu jam kerja di lingkungan kerja.
4.4. Kecelakaan Dinas
Kecelakaan yang menimpa pegawai karena hubungan kerja (pada waktu dalam perjalanan
berangkat dari rumah atau pulang ke rumah dimana ia berdomisili dengan melalui route yang
biasa atau wajar dilalui dan atau melaksanakan kegiatan yang berhubungan dengan tugas
kedinasan dengan ketentuan bahwa pelaksanaannya disesuaikan berdasarkan prosedur yang
berlaku).

PROSEDUR
PENANGANAN KECELAKAAN, INSIDEN
& PENYAKIT AKIBAT KERJA

No. dokumen
No. revisi
Tanggal
Halaman

:
:
:
:

PT-KITSBS-14
00
April
2 dari 4

4.5. Penyakit Akibat Kerja

Penyakit yang disebabkan/timbul dari akibat suatu pekerjaan atau lingkungan kerja.
4.6. Duga Bahaya
Suatu pemikiran yang diambil karena adanya suatu peristiwa atau aktifitas yang mempunyai
bahaya potensial dan belum teridentifikasi.
4.7.

Sekretaris P2K3

Sekretaris untuk setiap kegiatan K3 yang ditunjuk oleh perusahaan.

4.8.

Pegawai/Personil

Semua individu yang terlibat dalam kegiatan operasional perusahaan, baik pegawai, mitra kerja,
pihak ketiga maupun tamu perusahaan.

5.

PROSEDUR DAN TANGGUNG JAWAB

5.1. Penanganan Kecelakaan Kerja / Kecelakaan Dinas.

5.1.1. Setiap Personil atau karyawan yang mengetahui adanya kecelakaan kerja/kecelakaan
dinas memberikan informasi dan laporan kepada atasan yang bersangkutan atau staf
K2LH di lokasi/unit masing-masing yang telah ditunjuk.
5.1.2. Penanganan korban dilakukan sesuai IK P3K & Evaluasi (IK-KITSBS-14).
5.1.3. Atasan atau staf K2LH kemudian membuat Laporan kejadian kecelakaan kerja dengan
menggunakan Formulir Laporan Kejadian (FR-PT-KITSBS-14-01). Kemudian dikirimkan
kepada Sekretaris P2K3 & Sekretariat SMT.
5.1.4. Sekretaris K3/Tim P2K3 kemudian menyampaikan laporan kepada Manajer Bidang
Produksi dan tembusan WM (Wakil Manajemen) dan diteruskan kepada General Manager.
5.1.5. General Manager segera membentuk tim investigasi untuk menyelidiki terjadinya
kecelakaan kerja/ dinas tersebut dengan menggunakan Formulir Surat Penunjukan (FRPT-KITSBS-14-02).
5.1.6. Tim investigasi yang ditunjuk melakukan investigasi dengan menggunakan Formulir
Laporan Investigasi Kecelakaan (FR-PT-KITSBS-14-03) termasuk jam kerja hilang.
5.1.7. Dari hasil investigasi, kemudian dibuatkan laporan kecelakaan kerja yang terjadi dengan
menggunakan Formulir Berita Acara Kecelakaan Dinas (FR-PT-KITSBS-14-04) termasuk
Laporan Kerugian menggunakan Formulir Laporan Kerugian (FR-PT-KITSBS-14-05) yang
diperiksa dan disetujui oleh Manajer Bidang Produksi.

5.1.8. Tim investigasi menginformasikan Berita Acara Kecelakaan Dinas kepada General
Manager dan diserahkan kepada Staf SDM & Adm dengan sepengetahuan Manajer
Bidang SDM & UMUM.

PROSEDUR
PENANGANAN KECELAKAAN, INSIDEN
& PENYAKIT AKIBAT KERJA

No. dokumen
No. revisi
Tanggal
Halaman

:
:
:
:

PT-KITSBS-14
00
April
3 dari 4

5.1.9. Kemudian Staf SDM & Adm meneruskan kepada pihak-pihak terkait yang memerlukan.
5.2. Penanganan Insiden / Nearmiss / Duga Bahaya.
5.2.1. Setiap Personil atau karyawan yang mengetahui adanya Insiden/Nearmiss/Duga Bahaya
memberikan informasi dan laporan kepada atasan yang bersangkutan atau staf K2LH di
lokasi/unit masing-masing yang telah ditunjuk dengan menggunakan Formulir Laporan
Kejadian (FR-PT-KITSBS-14-01).
5.2.2. Kemudian atasan yang bersangkutan atau staf K2LH yang ditunjuk di lokasi/unit masingmasing melakukan verifikasi terhadap laporan tersebut, jika ditemukan ketidaksesuaian
maka mengacu ke Prosedur Tindakan Perbaikan dan Pencegahan.
5.2.3. Staf K2LH menginformasikan Insiden/Nearmiss/Duga Bahaya yang terjadi kepada
Sekretaris P2K3/Sekretariat SMT dan WM (Wakil Manajemen) serta menyimpan rekaman
laporan kejadian dan tindakan perbaikan yang telah dilakukan.
5.3. Penanganan Penyakit Akibat Kerja.
5.3.1. Setiap pegawai/karyawan yang memiliki Penyakit Akibat Kerja segera melaporkan kepada
atasan yang bersangkutan.
5.3.2. Atasan yang bersangkutan meneruskan informasi tersebut kepada Staf SDM & Adm dan
Sekretaris P2K3.
5.3.3. Sub Bidang SDM & ADM meneruskan laporan tersebut kepada dokter yang telah dirujuk
oleh perusahaan.
5.3.4. Selanjutnya Sekretaris P2K3 dan Dokter yang telah ditunjuk segera melakukan
penyelidikan dengan menggunakan Formulir Laporan Penyelidikan Penyakit Akibat Kerja
(FR-PT-KITSBS-14-07).
5.4. Pelaporan Tinjak Lanjut Kecelakaan, Insiden serta Penyakit Akibat Kerja (PAK)
5.4.1

Staf K2LH bekerjasama dengan tim P2K3 melaporkan kepada disnaker mengenai data
pegawai terkait kecelakaan, insiden, penyakit akibat kerja (PAK) dan tewas/cacat tetap
akibat kecelakaan kerja secara berkala, yang disahkan oleh Manajer Bidang Produksi dan
General Manager.

5.4.2

Terkait pegawai tewas/cacat tetap akibat kecelakaan kerja, staf K2LH melaporkan kepada
manajer menggunakan formulir Tunjangan Tewas/Cacat Tetap (FR-PT-KITSBS-14-06).

5.4.3

Manajer bidang SDM &

Umum memerintahkan kepada staf SDM &

Adm untuk diurus asuransinya.

5.4.4

Pegawai yang mengalami cacat tetap namun bisa bekerja maka sub bidang SDM & ADM
akan melakukan proses pengalihan tugas sesuai kemampuan pegawai terkait atau
melakukan pilihan pensiun dini.

PROSEDUR
PENANGANAN KECELAKAAN, INSIDEN
& PENYAKIT AKIBAT KERJA

6.

No. dokumen
No. revisi
Tanggal
Halaman

:
:
:
:

PT-KITSBS-14
00
April
4 dari 4

LAMPIRAN

6.1. Formulir Laporan Kejadian

(FR-PT- KITSBS -14-01)

6.2. Formulir Surat Penunjukkan

(FR-PT- KITSBS -14-02)

6.3. Formulir Laporan Investigasi Kecelakaan

(FR-PT- KITSBS -14-03)

6.4. Formulir Berita Acara Kecelakaan Dinas

(FR-PT- KITSBS -14-04)

6.5. Formulir Laporan Kerugian

(FR-PT- KITSBS -14-05)

6.6. Formulir Tunjangan Tewas / Cacat Tetap

(FR-PT- KITSBS -14-06)

6.7. Formulir Penyelidikan Penyakit Akibat Kerja

(FR-PT- KITSBS -14-07)

LAPORAN KEJADIAN
Telah Terjadi

No.

___ Kecelakaan
___ Insiden

No. formulir
No. revisi
Tanggal
Halaman

: FR-PT-KITSBS-14-01
: 00
: April
:

___ Nearmiss
___ Duga Bahaya

Subyek

Uraian

Hari/Tanggal/Bulan/Tahun

Waktu (Pukul)

Lokasi Kejadian

a. Kecelakaan
1. Atas Nama

2. Nomor Induk

3. Jabatan

4. Tampat & Tanggal Lahir

5. Alamat Tempat Tinggal

6. Sebab-sebab
kecelakaan (awal)

7. Keterangan lain-lain

b. Insiden/Nearmiss/Duga Bahaya
1. Karyawan yang
melihat/mengetahui

1 ..
2 ..
3 ..
4 ..

2. Kejadian/peristiwa
(bila perlu digambarkan)

3. Akibat dari Kejadian

4. Langkah perbaikan yang

dilakukan

Dilaporkan Oleh,

Mengetahui,

(......................)

(...............)

No. formulir
No. revisi
Tanggal
Halaman

SURAT PENUNJUKKAN
No :

: FR-PT-KITSBS-14-02
: 00
: April
:

Tanggal :

Berhubung adanya laporan bahwa telah terjadi kecelakaan yang menimpa Pegawai :
Bidang
Sub Bidang
Tgl kecelakaan
Lokasi kecelakaan

:
:
:
:

Maka pegawai tersebut dibawah ini :

Nama
Jabatan
No induk

:
:
:

Ditunjuk untuk mengadakan pemeriksaan ke lokasi kecelakaan dinas dari kecelakaan tersebut
diatas.
Pemeriksaan Kecelakaan tersebut :
1. Nama
Jabatan
No induk

:
:
:

2. Nama
Jabatan
No induk

:
:
:

Demikian agar dilaksanakan dengan sebaik-baiknya

Manajer Bidang Produksi,

No. formulir
No. revisi
Tanggal
Halaman

LAPORAN INVESTIGASI
KECELAKAAN
No
:
Nama :

Tanggal
Bidang/ Sub Bidang

Status

Jenis Kelamin

No. Induk

Jabatan

Gol/Peringkat

Tempat/tgl lahir

Sumber
kecelakaan

Pemeriksaan
pertama

Tipe
Kecelakaan

Bagian tubuh
yang cidera

Akibat

Tgl perawatan __________________ s/d ___________________

Hasil Perawatan

Bgn tubuh yg cacat tetap

Biaya perawatan

Biaya pemakaman

Biaya lain-lain
Jam/tgl
kecelakaan

Jumlah Tunjangan
dan biaya-biaya

Lokasi
kecelakaan
:

Langkah-Langkah
perbaikan
Kerugian asset

Tunjangan Tewas

Uraian Terjadinya
kecelakaan
Analisa dan
kesimpulan

: FR-PT-KITSBS-14-03
: 00
: April
:

:
:

Jumlah hari-orang yg hilang

:
:

:
:

LAPORAN INVESTIGASI
KECELAKAAN

No. formulir
No. revisi
Tanggal
Halaman

: FR-PT-KITSBS-14-03
: 00
: April
:

No. formulir
No. revisi
Tanggal
Halaman

BERITA ACARA KECELAKAAN DINAS

No. :

Tanggal :

Berdasarkan Berita Acara No. :

Berdasarkan Pemberitahuan No. :

Tanggal :
Tanggal :

: FR-PT-KITSBS-14-04
: 00
: April
:

Kami yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama
:
Jabatan :

No. Induk :

2. Nama
:
Jabatan :

No. Induk :

Telah memeriksa kecelakaan yang terjadi pada tanggal _______ pukul ____ WIB lokasi di
________ yang menimpa pegawai sbb :
1.

2.

Nama
:
Status
:
Jenis Kelamin :
Gol/Peringkat :
Tanggal Lahir :

No. Induk
Jabatan
Tempat Lahir
Tgl Kecelakaan

:
:
:
:

Nama
:
Status
:
Jenis Kelamin :
Gol/Peringkat :
Tanggal Lahir :

No. Induk
Jabatan
Tempat Lahir
Tgl Kecelakaan

:
:
:
:

Penjelasan Kecelakaan :

Bahwa setelah dilakukan penelitian secara seksama sebagai hasil dari pemeriksaan setempat,
kami berkesimpulan bahwa kecelakaan yang terjadi tersebut adalah merupakan Kecelakaan
.
Demikianlah, Berita Acara kecelakaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
Pemeriksa Berita Acara,

___________________

LAPORAN KERUGIAN

No. formulir
No. revisi
Tanggal
Halaman

: FR-PT-KITSBS-14-05
: 00
: April
:

No. _____________________________
I.

PENJELASAN
1. Kerugian disebabkan
:
2. Hari/tanggal dan jam
:
3. Tempat kejadian
:
4. Asal mula kejadian
:
5. Macam kerugian
:
6. Akibat kerugian
:
7. Bagian yang mengalami
kerugian
:
8. Banyaknya kerugian
:
9. Perkiraan jumlah ongkos/
biaya perbaikan
:
10. Biaya perbaikan dibayar oleh :
11. Penanggung jawab langsung :

II. PENYEBAB KERUGIAN

A. KARYAWAN
1. Nama
2. Tanggal mulai bekerja
3. Golongan/Peringkat
4. Jabatan dalam pekerjaan
5. Pada Bagian/Seksi
6. Tempat tinggal
B. UNSUR-UNSUR LAIN
1. Bencana Alam
2. Kebakaran
III. PENYELESAIAN
1. Cara penyelesaian
2. No./Tgl laporan kepada
yang berwajib
3. Keputusan yang berwajib
4. Jumlah biaya
penyelesaiannya
5. Biaya penyelesaian
dibayar oleh
6. Untuk perkembangan lebih
lanjut akan dilapor kembali
KITSBS, ____
Diperiksa oleh,

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Penanggung jawab,

Mengetahui,
General Manager

TUNJANGAN TEWAS/CACAT
TETAP

No. formulir
No. revisi
Tanggal
Halaman

No. _________________________

: FR-PT-KITSBS-14-06
: 00
: April
:

Tanggal :

Berdasarkan Berita Acara No. :

Tanggal :
Kami menilai bahwa kecelakaan tersebut adalah merupakan Kecelakaan Dinas yang
mengakibatkan karyawan :
Bidang/ Sub Bidang
Nama
No. Induk
Jenis Kelamin
Tempat lahir
Jabatan

:
:
:
:
:
:

Status
Gol/peringkat
Tgl lahir

:
:
:

Sesuai dengan surat Edaran No. 007. E / 7840 / DIR / 1996 tanggal 27 Maret 1996 dan surat
Edaran No. 004.E / 7840 / DIR / 1998 tanggal 25 Februari 1998, kepada mereka yang
mendapat kecelakaan dinas diberikan Tunjangan Cacat Sebagian / Tetap / Kekurangan Fungsi /
Tunjangan Tewas *) yang ada kecelakaan ini besarnya kami tetapkan sebagai berikut :
Tunjangan Cacat Sebagian (TCS)
Tunjangan Cacat Tetap (TCT)
Tunjangan Cacat Kekurangan
Fungsi (TCKF)
Tunjangan Tewas (TT)

= TCS % x 60 x Penghasilan Terakhir Sebulan (PTS)

= 70 % x 60 x PTS
= (CKF % x CT %) 60 x PHS
= 60 % x 60 x PHS
= Rp __________________

Demikian ketetapan ini dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

*) Coret yang tidak perlu

General Manager

________________

PENYELIDIKAN PENYAKIT AKIBAT

KERJA

NO
1

SUBYEK
IDENTITAS
1.1 Nama
1.2 Nomor Induk Dinas (NID)
1.3 Bagian
1.4 Jabatan
1.5 Jenis Kelamin
1.6 Lama Bekerja
AMNESIA
2.1 Keluhan

2.2 Riwayat Penyakit

2.3 Riwayat Penyakit Keluarga

2.4 Riwayat Pekerjaan

3

HASIL PEMERIKSAAN FISIK

HASIL PEMERIKSAAN
RADIOLOGI

HASIL PEMERIKSAAN
LABORATORIUM

HASIL PEMERIKSAAN
PENUNJANG TERMASUK
BIOLOGICAL MONITORING

HASIL PEMERIKSAAN
PATOLOGI ANATOMI

PERBANDINGAN DENGAN
HASIL PEMERIKSAAN AWAL

PERBANDINGAN DENGAN
HASIL PEMERIKSAAN
BERKALA/KHUSUS

No. formulir
No. revisi
Tanggal
Halaman

URAIAN

: FR-PT-KITSBS-14-07
: 00
: April
: