REFLEKSI KASUS ORTHOPAEDI

FRAKTUR CRURIS
DEXTRA
PEMBIMBING : DR JODHY, SP. OT

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn M
Jenis Kelamin : laki-laki
Usia
: 72 tahun
Alamat
: Bantarsari
Tanggal masuk RS: 12 Februari 2015
No RM
: 9817XX

KELUHAN UTAMA
Post KLL rujukan dari RS PKU dengan fraktur
tungkai kaki kanan.

PRIMARY SURVEY
Aspek

Assessmen

Evaluasi

Airway
Aspect

Stridor
(-), Wheezing (-),
Assessment
Gurgling (-), Cervical Trauma
Stridor (-), Wheezing (-),
(-)
Gurgling (-), Cervical Trauma
20
(-)x/mnt, reguler

Clear
Evaluation

20 x/menit, reguler
TD=110/70 mmHg,
N=90x/menit,
reguler,
TD=120/85 mmHg,
WPK<2,
akral dingin
(-)
N=90x/menit,
reguler,
WPK<2,
akral dingin (-)
GCS
E4V5M6
Pupil
D=2/2mm
GCSisokor
E4V5M6
Refleks
cahaya +/+
Pupil isokor

clear
Good
good

Airway
Breathing
Breathing
Circulation
Circulatio
n
Disability
Disability

Exposure Clear
Clear
Exposure

clear
Clear

Compos
Mentis
Compos
Mentis
good
Good

SECONDARY SURVEY
RPS :
1HSMRS KLL ditabrak sepeda motor saat melintas
jalan. Pingsan (+) begitu sada sudah di puskesmas
HMRS pasien dirujuk dari PKU dengan fracture
cruris medio dextra post KLL . Os mengeluhkan
perut bengkak, sakit, keras. Sakit perut dirasakan
pasca KLL.
Kepala pusing berkurang. Mual (-), muntah (-).

RPD :
Riwayat trauma (-),
DM (-),
hipertensi (-)
RPK

:-

Allergy

:-

Medication : Past Illness : Last Meal

Event

:-

:-

RESUME ANAMNESIS
Post KLL ditabrak sepeda motor 1 hari yll
Pingsan (+)
Fracture cruris dextra
Perut bengkak, nyeri, keras

SECONDARY SURVEY
KU: sedang, compos mentis
TD: 110/70 mmHg N: 90 kpm RR: 20 kpm t:
36,5o C
Head :
I : vulnus laceratum di pelipis kiri. Hematom di
dahi, tidak ada cairan keluar dari nostril dan
MAE
P : NT (+)
Status lokalis thorax
Ins : lesi kulit (-), ketinggalan gerak (-)
Pal : NT (-), krepitasi (-)
Per : sonor (+) di kedua lapang paru
Aus : vesikuler (+) seluruh lapang paru

Status lokalis abdomen

Ins : DP//DD, distensi +, lesi kulit (+) jejas di
perut kanan bawah
Aus: BU (+) menurun
Per : hipertympani (+)
Pal : NT (+)seluruh lapang perut, DM (+),
organomegali (-).
Status Urologis
CVA : bulging (-), NKG (-/-),NT (-)
SP : bulging (-), NT (-),
GE : normal , hematoma (-)

St. Lokalis regio cruris dextra

Look

: tampak bullae dengan fraktur tertutup, deformitas

dan bengkak
Feel : NT (+), NVD (-)
Move
: limited due to pain

Deformity : (+)
Open Injury : (-)
Tenderness : (-)
Swelling : (+)
Pemeriksaan Penunjuang
Darah rutin : Hemoglobin 11,2
Hemostasis : dbn
Kimia darah (faal ginjal, hepar, GDS)
kreatinin : dbn

RESUME PEMERIKSAAN
FISIK
Abdominal:
I: distensi (+), DC(-), DS(-)
A: BU(+) menurun
P: NT(+) seluruh lapang perut
P: hipertimpani (+)
Extremitas: edema (+) tungkai kanan bawah
Status Lokalis Cruris Dextra:
L:deformitas on spalk (+)
F:NT(+), NVD(-)
M: limited due to pain
GCS : 15

PEMERIKSAAN
PENUNJANG

Foto Femur

 Foto cruris dextra

TANGGAL 12/2/15
Pemeriksaan

Hasil

Hemoglobin

11.2 g/dL

Leukosit

5.390 10^3

Eritrosit

3.7

<<

Hematokrit

35

<<

Thrombosit

235.000

MCV

95.4

MCH

30.6

MCHC

32.1

RDW

14.4

<<

Hitung jenis

Hasil

Basofil

0.4

Eosinofil

0.0

<<

Batang

0.0

<<

Segmen

87.5

<<

Limfosit

10.2

<<

Monosit

1.9

<<

Hasil
SGOT

35

SGPT

31

Kolesterol total

109

Trigliserid

49

Ureum darah

28

Kreatinin darah

1.0

Asam urat

4.2

GDS

133

Elektrolit

Hasil

Na

137

3.8

Cl

107

Imunologi
HBsAg

Non reaktif

TANGGAL 13/2/15
Pemeriksaan

Hasil

Hemoglobin

11.1

<<

Leukosit

10.810

>>

Eritrosit

3.7

<<

Hematokrit

33

<<

Thrombosit

197.000

MCV

89

MCH

29.8

MCHC

33.5

RDW

14.6

>>

Hasil
SGOT

44

SGPT

33

Ureum darah

47

>>

Kreatinin darah

1.70

>>

DIAGNOSIS
Cedera Kepala Ringan
Abdominal Blunt Trauma
Close Fracture Middle Third Right Tibia

MANAJEMEN
Monitir KU/VS
Pasang NGT, DC
Pro ORIF
Pro laparatomy
IVFD d5% 28 tpm
Inj Ketorolac 3 x 30mg
Inj Ranitidin 2 x 1A
Inj Ceftriaxone 2 x 1g
Inj Metronidazole 3 x 500mg

OPERASI TGL 14/2/15

Foto ..

PEMBAHASA
N

ANATOM
I
Tulang

OTO
T

VASKULARISASI &
INERVASI

PROSES PENYEMBUHAN
TULANG
1. Pembentukan Hematom kerusakan jaringan lunak dan
penimbunan darah
2. Organisasi Hematom / Inflamasi
Dalam beberapa jam post fraktur fibroblast ke
hematom beberapa hari terbentuk kapiler
jaringan granulasi
3. Pembentukan kallus
Fibroblast paa jaringan granulasi kolagenoblast
kondroblast partisipasi osteoblast sehat
terbentuk kallus (Woven bone)
4. Konsolidasi woven bone berubah menjadi lamellar
bone
5. Remodelling Kalus berlebihan menjadi tulang normal

Faktor mempengaruhi penyembuhan tulang:

1. Umur
2. Lokasi & konfigurasi
3. Displacement
4. Suplai darah pada fragmen

Penilaian penyembuhan tulang:

1. Klinis : tidak menimbulkan nyeri saat ditekuk
dan diputar
2. Radiologis: terbentuk kallus, tetapi masih ada
garis fraktur

FRACTURE
Definisi: hilangnya kontinuitas struktur tulang
Types of fracture:
1. Open fracture
2. Closed fracture

Open Fracture
Grade
Deskripsi
I

Luka bersih dengan panjang luka <1cm

II

Panjang luka >1cm tanpa kerusakan jaringan lunak yang

berat

III

Kerusakan jaringan lunak yang berat dan luas, fraktur

segmental terbuka,trauma amputasi, luka tembak degan
kecepatan tinggi, fraktur terbuka di pertanian,fraktur yang
lebih dari 8 jam setelah kejadian
IIIA : Periosteum masih membungkus fragmen tulang dgn
keruskan jaringan lunak yg luas
IIIB: Kehilangan jaringan lunak yg luas, kontaminasi berat,
terjadi bone exposure
IIIC: Disertai kerusakan arteri yg memerlukan repair tanpa
melihat tingkat kerusakan jaringan lunak

CLASSIFICATION OF CLOSE
FRACTURE
(TSCHERNE)
Grade 0:

Injury from indirect forces with negligible soft

tissue damage

Grade I:

Closed fracture caused by low to moderate energy

mechanisms, with superficial abrasions or
contusions of soft tissues overlying the fracture

Grade II:

Closed fracture with significant muscle contusion,

with possible deep, contaminated skin abrasions
associated with moderate to severe energy
mechanisms and skeletal injury; high risk for
compartment syndrom

Grade III:

Extensive crushing of soft tissues, with

subcutaneous degloving or avulsion, and arterial
disruption or established compartment
syndrome

Deskripsi Fraktur:
No

Berdasarkan

Deskripsi

Lokasi

Diafisis, mteafisis, epifisis,

intraartikuler,

Tingkatan

Komplit, inkomplit

Konfigurasi

Transverse, oblique, spiral,

communited, segmental

Hub.
Antarfragmen

Undisplaced, displaced

Hub dgn
lingkup
eksternal

Tertutup, terbuka

Komplikasi

Complicated, uncomplicated

MANAJEMEN FRAKTUR
Prinsip 4R (chairudin Rasjad) :
Recognition diagnosis dan penilaian fraktur
Reduction
Retention Immobilisasi
Rehabilitation mengembalikan aktifitas
fungsional semaksimal mungkin

Prinsip penanganan fraktur tibia secara umum :

Menjaga kerusakan jaringan lunak yang terjadi tidak
lebih hebat dengan memberikan imobilisasi yang
memadai
Mencegah sindrom kompartemen, mencapai atau
menjaga aligmen,
Weight bearing lebih dini dan gerakan sendi sesegera
mungkin

Terapi :
Pergeseran (-) konservatif dengan Long leg
gips
Pergeseran (+) , comminutif(+) traksi orif

KOMPLIKASI FRAKTURE
CRURIS

CEDERA KEPALA
Cedera kepala diklasifikasikan berdasarkan : ATLS
1.

Mekanisme

Trauma tumpul (blunt)

Trauma tumpul dapat berasal dari trauma benturan dengan
kecepatan tinggi seperti pada kecelakaan lalu-lintas (traffic
accident) dan trauma benturan dengan kecepatan rendah misalnya
jatuh atau kasus penyerangan
Trauma Tajam (penetrating).
Trauma tajam berasal dari tembakan senjata api dan benda tajam
lainnya..

2.

Beratnya

Berdasarkan GCS cedera kepala dikelompokkan menjadi :

Cedera kepala ringan (CKR) GCS 13 15
Cedera kepala sedang (CKS) GCS 9 - 12
Cedera kepala berat (CKB)

GCS 3 8.

GCS

TIK normal : 10 mm Hg
TIK > 20 mm Hg = tidak normal
TIK > 40 = sangat berat

TERAPI MEDIKA MENTOSA

CEDERA KEPALA
Tujuan mencegah terjadinya cedera sekunder terhadap otak yang telah
mengalami cedera.
1. Hiperventilasi
Hiperventilasi bekerja menurunkan PCO2 dan menyebabkan
vasokontriksi pembuluh darah otak. Penurunan volume intracranial akan
menurunkan TIK
Tindakan ini tidak boleh berlangsung lama karena dapat menimbulkan
iskemia otak karena vasokonstriksi serebri berat yang akhirnya
meurunkan perfusi otak. Nilai PCO2 antara 25-30 mm
2. Cairan intravena lar garam fisiologis atau Ringer Lactate
3. Manitol
Berfungsi untuk menurunkan tekanan intracranial biasanya dengan
konsentrasi 20%. Dosis 1 gram/kgBB diberikan secara bolus intravena
dalam waktu 20 menit, dan diulang setiap 4-6 jam. Manitol dilarang
diberikan pada hipotensi karena memperberat hipovolemi.
Indikasi : pupil dilatasi bilateral dan reaksi cahaya negatif

KRITERIA RUJUKAN
CEDERA KEPALA
1. Kasus cedera kepala dengan :
Vulnus penetrans dan atau kompresi fraktur
tulang kepala
Luka terbuka dengan atau tanpa kebocoran
cairan cerebro spinal
GCS ( Glassgow Coma Scale ) 14 atau
perburukan GCS
Tanda- tanda lateralisasi
2. Trauma medulla spinalis atau trauma
tulang belakang

MANAJEMEN
ATLS

MANAJEMEN
Triase
PRIMARY SURVEY ( ABCDE) + Resusitasi
Tambahan pada primary survey
SECONDARY SURVEY
Stabilisasi fraktur/dislokasi
Transport untuk merujuk
Pemantauan dan re evaluasi berkesinambungan
Penanganan definitif oleh Spesialis

AIRWAY (+C SPINE

CONTROL)
Patensi
jalan
nafas?
Adakah
obstruksi
yang
disebabkan benda asing, fraktur mandibula atau
maksila, fraktur laring atau trakea. jika obstruksi
benda asing singkirkan sumbatan, jika perlu lakukan
suction.

AIRWAY
Head Tilt - Chin Lift vs Jaw trust
Pasien dapat bicara Jalan nafas bersih
Imobilisasi cervical anggap ada fraktur cervical
pada pasien multi trauma, terlebih bila ada
gangguan kesadaran atau perlukaan di atas
klavikula (tidak boleh dilakukan extensi , fleksi
ataupun rotasi dari leher).

AIRWAY
GCS 8 perlu airway definitif. Pertimbangkan
pemakaian endotracheal tube, nasotracheal tube,
maupun manajemen trakeostomi.

BREATHING AND
VENTILATION
Look - Listen Feel
Respiratory Rate? Pola pernafasan?
Perlukaan yang mengakibatkan gangguan ventilasi
berat adalah (harus dikenali pada primary survey) :
Tension pneumothorax
Flail chest dengan contusio paru
Open pneumothorax
Perlukaan yang mengakibatkan gangguan ventilasi
sedang ( boleh dikenali pada secondary survey):
Hematothorax
Simple pneumothorax
Patah tulang iga
Contusio paru
Manajemen sesuai kausatif

CIRCULATION + BLEEDING CONTROL

Tingkat kesadaran? Warna kulit? Nadi?
Tingkat kesadaran : volume darah perfusi otak
berkurang penurunan kesadaran
Warna kulit: wajah pucat keabu-abuan, kulit
ekstremitas pucat tanda hypovolemia
Nadi : nadi cepat, tidak kuat tanda hypovolemia

Jika ada perdarahan:

Lakukan penekanan langsung pada site bleeding
terbuka
Resusitasi cairan dengan 2 jalur infus kristaloid , 20
cc/KgBB (anak) atau 2 L (dewasa) dalam 10-15 menit
cek Respon
Ambil sampel darah untuk berjaga-jaga
dibutuhkannya transfusi darah
Traksi pada ekstremitas yang frakturnya tidak
stabil, untuk mengurangi proses perdarahan yang
berlangsung terus.

PENILAIAN RESPON
RESUSITASI CAIRAN
Rapid response pasien merespon terhadap pemberian
cairan bolus initial dan hemodinamik tetap stabil ketika
pemberian
cairan
dalam
maintenance
rate.
Pasien
kemungkinan kehilangan darah < 20 %
Transient response pasien merespon terhadap pemberian
cairan bolus initial namun hemodinamik tidak stabil ketika
pemberian cairan dalam maintenance rate (mengindikasikan
ongoing bleeding atau resusitasi yang tidak adekuat).
Pasien kemungkinan kehilangan darah 20 40 %
Minimal or no response : pasien tidak merespon terhadap
pemberian kristalloid dan darah. Pasien dalam kelompok ini
harus segera membutuhkan intervensi bedah untuk
mengontrol perdarahan. Kemungkinan syok nonhemorrhagik
harus dipertimbangkan.

DISSABILITY (NEUROLOGIC
EVALUATION)

Tingkat kesadaran GCS

Ukuran dan reaksi pupil
Tanda lateralisasi
Tingkat cedera spinal

EXPOSURE (KONTROL
LINGKUNGAN)
Buka seluruh pakaian tetapi diberi selimut utk
menjaga suhu tubuh.

TAMBAHAN PADA
PRIMARY SURVEY
Monitor EKG
Kateter urin dan lambung
Monitor lain:
Vital sign, AGD, urin output, pulse oximetry.

SECONDARY SURVEY

Dilakukan setelah primary survey

selesai, resusitasi dilakukan, dan ABC
pasien membaik
Anamnesis: dari pasien, dan dari
petugas lapangan atau keluarga
- Mekanisme trauma
-Keadaan sebelum trauma
Pemeriksaan fisik head to toe
Imobilisasi Fraktur

MEKANISME TRAUMA
Dimana
posisi
kecelakaan

pasien

dalam

kendaraan

Dimana posisi pasien setelah kecelakaan

Apakah ada kerusakan di luar kendaraan
Apakah ada kerusakan dalam kendaraan
Apakah menggunakan APD
Apakah pasien jatuh
Bagaimana posisi jatuh
Apakah terlindas sesuatu

sebelum

KEADAAN SEBELUM
TRAUMA
Riwayat AMPLE (Alergi, Medikasi, Past
/pregnancy, Last meal, Event/Environment)
Kemampuan fisik dan tingkat aktivitas
Penggunaan obat dan alkohol
Masalah emosional dan penyakit lain
Trauma muscculoskeletal sebelumnya

illness

PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan berurutan mulai dari kepala, maksilofasial, servikal dan leher, dada, abdomen,
perineum/rektum/vagian,
muskuloskeletal,
neurologis.
Periksa:
D: deformitas
O: open injury
T: tenderness
S: swelling
Raba
Palpasi memeriksa sensoris dan daerah nyeri tekan

Pada fracture :
Look : deformitas, angulasi, rotasi,
pemendekan, pemanjangan, bengkak
Feel : nyeri tekan, krepitasi
Move : Range of movement
Pemeriksaan trauma di tempat lain

TAMBAHAN PADA
SECONDARY SURVEY
Pemeriksaan penunjang, seperti pemeriksaan
radiologis

PEMERIKSAAN
RADIOLOGIS
Rule of Two (untuk
fracture)
2 gambaran (AP / L)
2 sendi (proximal dan
distal)
2 ekstrimitas (cedera
dan non, anak);
2 event (sebelum dan
sesudah terapi definit)

STABILISASI FRAKTUR
Langkahnya:
1. Reduksi untuk mengembalikan esktremitas ke
posisi anatomis : Closed Reduction, Traction
2. Imobilisasi untuk mempertahankan posisi:
Splinting, Casting
3. Cek gangguan neurovascular

Transport untuk merujuk

Pemantauan dan re evaluasi
berkesinambungan
(kesadaran, vital sign dan
urine output)
Penanganan definitif oleh
Spesialis