Artritis Septik Akut

Mark E. Shirtliff1* and Jon T. Mader2,3

Center for Biofilm Engineering1 Montana State University, Bozeman, Montana 59717-3980, and Division of Marine Medicine,
The
Marine Biomedical Institute,2 and Division of Infectious Diseases, Department of Internal Medicine, 3 The University of Texas
Medical Branch, Galveston, Texas 77555-1115

SUMBER INFEKSI
Kebanyakan artritis septik berkembang sebagai proses hematogen dari membran sinovial
vaskular karena suatu episode bakterimia (86, 113). Meskipun penyebab yang jarang, arthritis
septik akut juga dapat terjadi sebagai akibat dari aspirasi sendi atau injeksi lokal kortikosteroid
pada sendi (74, 86). Selain itu, arthritis bakterial mungkin timbul sekunder terhadap trauma
penetrasi (seperti gigitan manusia atau hewan atau tusukan kuku) atau setelah trauma pada sendi
tanpa istirahat yang jelas di kulit. Kontak langsung dari bakteri selama operasi sendi telah
meningkat menjadi sumber arthritis bakterial, khususnya berkaitan dengan arthroplasties lutut
dan pinggul. Ketika infeksi tulang menerobos luar korteks dan ke wilayah intracapsular, infeksi
sendi mungkin terjadi, terutama pada anak-anak (9, 117). Pada bayi, kapiler kecil yang melewati
lempeng pertumbuhan epifisis dan menimbulkan infeksi luas ke epiphysis dan ruang sendi (22).
Pada anak-anak lebih dari 1 tahun, infeksi osteomielitis mungkin dimulai di pembuluh darah
sinusoidal metafisis dan biasanya terkandung oleh lempeng pertumbuhan. Sendi terhindar
kecuali metaphysis adalah intracapsular. Infeksi menyebar lateral, di mana ia menerobos korteks
dan mengangkat periosteum longgar untuk membentuk abses subperiosteal. Pada orang dewasa,
pertumbuhan plate telah diresorpsi dan infeksi lagi dapat memperpanjang ke gabungan ruang.
MIKROBIOLOGI
Hampir setiap organisme bakteri telah dilaporkan kepada menyebabkan arthritis septik. Yang
bertanggung jawab untuk bakteri mikroorganisme arthritis sangat tergantung pada faktor-faktor
host (lihat "Risiko Faktor "di bawah). Agen etiologi yang paling umum dari semua septic
arthritis kasus di Eropa dan semua kasus nongonococcal di Amerika Serikat adalah
Staphylococcus aureus (9, 34, 39, 94, 141). Representasi S. aureus akan lebih parah pada pasien
dengan baik rheumatoid arthritis atau diabetes. Setelah S. aureus, Streptococcus spp. adalah
bakteri yang paling sering diisolasi berikutnya dari pasien dewasa dengan arthritis septik (58, 94,

113, 141, 153, 183). Sementara satu studi memiliki representasi tinggi Streptococcus
pneumoniae (113), Streptococcus pyogenes biasanya yang streptokokus yang paling umum
mengisolasi, sering dikaitkan dengan penyakit autoimun, infeksi kulit kronis, dan trauma (94,
113, 141, 153). Grup B, G, C, dan F, dalam rangka penurunan dominan, juga terisolasi, terutama
pada pasien dengan immunocompromise, diabetes melitus, keganasan, dan berat genitourinari
atau gastrointestinal infeksi (94, 113, 141, 153). Gram-negatif basil account untuk sekitar 10
sampai 20% dari kasus (34, 94, 113, 141, 153, 183). Pasien dengan sejarah penyalahgunaan obat
intravena, usia ekstrem, atau immunocompromise menampilkan prevalensi tinggi infeksi oleh
gram-negatif organisme. The gram-negatif yang paling umum organisme adalah Pseudomonas
aeruginosa dan Escherichia coli. Anaerob juga terisolasi dalam persentase kecil kasus, biasanya
dalam diabetes pasien dan pasien dengan sendi buatan. Sekitar 10% pasien dengan
nongonococcal septic arthritis memiliki infeksi polimikroba.
Secara historis, Haemophilus influenzae, S. aureus, dan kelompok A streptokokus adalah
penyebab paling umum dari arthritis menular pada anak-anak muda dari 2 tahun. Namun, secara
keseluruhan kejadian H. influenzae sebagai penyebab septic arthritis menurun karena influenzae
H. vaksin tipe b (Hib) saat ini diberikan kepada anak-anak (35). Sebuah studi baru-baru ini dari
165 kasus akut hematogen osteomyelitis atau arthritis septik dirawat di tahun sebelum dan
sesudah munculnya vaksin Hib menunjukkan bahwa karena ini bakteri infeksi musculoskeletal
spesies dikurangi ke tingkat hampir tidak ada (18). Oleh karena itu, cakupan H. influenzae
sebagai bagian dari antibiotik empiris cakupan mungkin tidak lagi diperlukan dalam manajemen
arthritis septik akut pada anak-Hib divaksinasi. Sementara H. influenzae telah kehilangan
dominasi sebagai yang paling umum diidentifikasi patogen gram negatif pada populasi pediatrik,
warga orofaringeal normal anak-anak, Kingella kingae, mungkin telah mengambil tempatnya,
khususnya pada pasien lebih muda dari 2 tahun (102, 103, 190, 192). Bahkan, sebuah studi barubaru ini menemukan bahwa hampir setengah dari isolat klinis dari pasien lebih muda dari 2 tahun
dengan artritis septik akut K. kingae (190). Namun, hasil ini belum diulang di lain daerah. Data
klinis menunjukkan bahwa organisme bisa mendapatkan akses ke aliran darah dalam perjalanan
dari saluran pernapasan atas infeksi atau stomatitis (191). Pada anak yang lebih tua dari 2 tahun,
S. aureus, streptokokus, H. influenzae, N. gonorrhea dan memiliki biasanya diisolasi (33, 47,
185), meskipun H. influenzae mungkin juga telah kehilangan dominasi pada pasien di kelompok
usia ini (102).

Asosiasi mikrobiologi ada dengan penyakit bersamaan negara. Septic arthritis berikut
kasus diare menular mungkin disebabkan oleh Shigella spp, Salmonella spp.., Campylobacter
spp, atau. Yersinia spp. (50, 82). Namun, kasus-kasus ini mungkin mencerminkan bentuk arthritis
reaktif. Suatu bentuk yang jarang dari migrasi polyarthritis mungkin disebabkan oleh
Streptobacillus moniliformis. Dalam manusia immunodeficiency virus (HIV) pasien yang
terinfeksi, S. aureus terus menjadi yang paling umum mengisolasi (sekitar 30%) (178).
Namun, peningkatan jumlah patogen oportunistik terisolasi dari subset pasien, termasuk
S. pneumoniae, mikobakteri spesies, dan spesies jamur (149, 178). Sementara relatif jarang di
Eropa Barat, yang Diplococcus gram negatif bakteri spesies Neisseria gonorrhoeae adalah paling
umum penyebab arthritis septik di Amerika Serikat (94, 122, 141). Jumlah kasus gonore
mengalami penurunan sebesar 72% antara tahun 1975 dan 1997 dan penurunan ini berkorelasi
dengan penurunan infeksi gonokokus diseminata dan arthritis (26). Namun, tingkat yang
dilaporkan telah meningkat sebesar 9,2% antara 1997 dan 1999 dan sekarang berdiri di 133,2
kasus per 100.000 per tahun (26). Secara khusus, tingkat infeksi gonokokal di laki-laki yang
berhubungan seks dengan laki-laki telah menunjukkan mengkhawatirkan meningkat. Angka ini
meningkat kejadian juga dapat menyebabkan lebih besar jumlah diamati kasus artritis gonokokal.
PATOGENESIS
Patogenesis artritis septik akut adalah multifactorial dan tergantung pada interaksi dari respon
imun host dan menyerang patogen. Dengan memperhatikan langkah-langkah bakteri kolonisasi,
infeksi dan induksi host inflamasi respon, seseorang dapat memperoleh pemahaman yang lebih
besar ini penyakit sendi.
Nongonococcal Arthritis
Sejak S. aureus telah diteliti secara luas berkenaan dengan perannya dalam septic arthritis dan
menyebabkan sebagian besar kasus di sebagian besar negara (dan sebagian besar kasus
nongonococcal dalam Amerika Serikat), kita akan menggunakan spesies bakteri sebagai "khas"
patogen dalam pembahasan septik nongonococcal akut arthritis.
Kolonisasi sendi dan aderensi bakteri. The synovial membran tidak memiliki plat basement
membatasi bawah wellvascularized sinovium, ini memungkinkan masuknya hematogen mudah

bakteri. Seperti disebutkan di atas, bakteri juga bisa mendapatkan masuk ke dalam sendi melalui
pengenalan langsung atau ekstensi dari bersebelahan situs infeksi. Setelah bakteri yang
diunggulkan dalam menutup ruang sendi, kondisi geser fluida rendah memungkinkan bakteri
kepatuhan dan infeksi. Kolonisasi juga dapat dibantu dalam kasus di mana sendi mengalami
cedera baru-baru. Dalam hal ini lingkungan, produksi host-berasal matriks ekstraselular protein
yang membantu dalam penyembuhan sendi (misalnya, fibronektin) mungkin mempromosikan
lampiran bakteri dan perkembangan infeksi. Virulensi dan tropisme dari mikroorganisme,
dikombinasikan dengan resistensi atau kerentanan sinovium untuk mikroba invasi, merupakan
penentu utama dari infeksi sendi. S aureus, Streptococcus spp, dan. N. gonorrhoeae adalah
contoh bakteri yang memiliki tingkat tinggi selektivitas untuk sinovium, mungkin terkait dengan
karakteristik kepatuhan dan produksi toksin. Aerobik gram negatif basilus seperti Escherichia
coli jarang menginfeksi sinovium kecuali adanya suatu mendasari dan mengorbankan kondisi.
Virulensi dari organ- 528 SHIRTLIFF DAN Mader Clin. Microbiol. REV. ism sekali di dalam
sendi bervariasi. Dalam kelinci injeksi, intra-artikular dari 10 5 aureus organisme S. ke dalam
sendi lutut mengakibatkan dalam kerusakan sendi besar tapi suntikan identik N. gonorrhoeae
atau S. epidermidis tidak menimbulkan peradangan sendi (57).
S. aureus memiliki berbagai reseptor, disebut permukaan mikroba komponen mengenali
molekul matriks perekat (MSCRAMMs), untuk protein host yang memediasi kepatuhan matriks
ekstraseluler sendi atau perangkat medis implan (68, 142, 189). Beberapa protein host matriks
termasuk fibronektin dan laminin (kepatuhan protein), elastin (menanamkan elastis properti),
kolagen (dukungan struktural), dan asam hyaluronic (Glikosaminoglikan yang kaya dalam sendi
dan matriks dan menyediakan bantalan melalui hidrasi polisakarida nya). Sejumlah gen adhesin
telah ditentukan dan termasuk gen penyandi protein yang mengikat fibrinogen (fib, cflA, dan
fbpA) (17, 27, 105), yang mengikat protein fibronektin (fnbA dan fnbB) (76), reseptor kolagen
(cna) (126), suatu mengikat elastin protein (ebpS) (124), dan spesifisitas luas adhesin (peta) yang
menengahi tingkat rendah mengikat beberapa protein termasuk osteopontin, kolagen, tulang
sialoprotein, vitronektin, fibronektin, dan fibrinogen (106). Juga, S. aureus memiliki sejumlah
lainnya protein reseptor yang mengikat gen tuan rumah belum telah ditentukan. Ini termasuk
protein yang mengikat laminin (52 kDa) (99), protein laktoferin yang mengikat (450 kDa) (114),
dan a transferin mengikat protein (42 kDa) (112). Staphylococcal yang reseptor yang mengikat
laminin dapat digunakan dalam ekstravasasi (100). Reseptor spesifik untuk S. aureus tidak hadir

dari patogen noninvasif S. epidermidis (100). The laktoferin dan reseptor transferin mengikat
untuk menjadi tuan rumah protein besi akuisisi dan dapat digunakan sebagai adhesins dan / atau
sebagai mekanisme akuisisi besi.
Meningkatkan bukti mendukung pentingnya staphylococcal permukaan komponen
sebagai penentu virulensi dengan mengaktifkan awal penjajahan. Dalam sejumlah penelitian,
mutasi dalam reseptor sangat mengurangi kemampuan untuk memproduksi staphylococci
infeksi. Dalam model arthritis murine septik, inokulasi tikus mutan dengan mutasi yang
mengandung kolagen yang adhesin gen menunjukkan bahwa arthritis septik terjadi 43% lebih
sedikit sering daripada di wild type yang sesuai (166). Juga, vaksinasi dengan fragmen
rekombinan dari kolagen S. aureus adhesin mampu mengurangi angka kematian sepsis-induced
untuk 13%, dibandingkan dengan 87% pada kelompok kontrol (120). Namun, peran adhesi
kolagen S. aureus sebagai virulensi utama Faktor baru-baru ini telah dipertanyakan sejak sekitar
30 sampai 60% dari isolat klinis tidak menampilkan mengikat kolagen in vitro atau cna-encoded
kolagen adhesin (170). Staphyloccal fibronektin protein yang mengikat (FbpA dan FbpB)
mungkin memainkan utama peran dalam kolonisasi dan virulensi dari arthritis septik. Dalam
Studi baru-baru ini, semua isolat klinis diuji (n? 163) terkandung salah satu atau kedua daerah
coding untuk mengikat protein dan 95% dari strain memiliki fibronektin sebanding kapasitas
pengikatan dengan yang terlihat dalam referensi staphylococcal regangan dikenal efisien
mengikat fibronektin (127). Selain itu, suatu studi in vivo dari endokarditis pada model tikus
menunjukkan bahwa mutan kekurangan protein untuk mengikat fibronektin adalah 250 kali lipat
kurang patuh terhadap katup jantung trauma (90). Juga, S. aureus kepatuhan terhadap miniplates
dari tulang iliaka dari kelinci percobaan adalah tiga kali lebih tinggi untuk strain tipe liar selain
untuk adhesindefective mutan strain (48). Ini adalah mengikat fibronektin kemungkinan protein
memainkan peran penting dalam infeksi sendi, terutama yang terkait dengan trauma sendi atau
perangkat medis implant (125).
Reseptor ini dapat memainkan peran tambahan dalam intraseluler immunoavoidance
strategi. S. aureus bertahan intrasel setelah internalisasi oleh osteoblas berbudaya (72).
Staphylococci telah menunjukkan internalisasi menjadi berbudaya lainnya mamalia sel serta
osteoblas, ini termasuk sapi mammae kelenjar sel epitel, vena umbilikalis manusia endotel sel,
dan sel epitel paru diisolasi dari cystic fibrosis pasien (80, 91, 108). Awal kepatuhan terhadap

kelenjar sel epitel dimediasi oleh reseptor fibronektin S. aureus (91), mungkin menggunakan
fibronektin sebagai jembatan antara tuan rumah sel dan reseptor bakteri. Setelah kepatuhan,
bakteri dapat diinternalisasi oleh mekanisme tuan melibatkan membran pseudopod formasi
(terlihat dalam bovine didirikan mammae sel epitel saluran) atau melalui reseptor-mediated
endositosis melalui clathrin-dilapisi lubang (terlihat pada osteoblas tikus dan sel epitel) (42, 91).
Dalam kasus lain, ketergantungan pada tindakan penyusunan ulang cytoskeletal host melalui
mikrofilamen jelas.