Asiah

Pembimbing: dr. Shofia Agung P,

Sp.B, Msi.Med
Kepaniteraan Ilmu Bedah
RSUD Ambarawa
FK UPN Veteran Jakarta

Nama : Ny. TIJ

Umur :34 thn
Jenis Kelamin : Wanita
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Bendosari 2/1 Kandangan
Ambarawa
Status: Menikah
Kelompok pasien: BPJS non PBI Kelas III
Cara Masuk : Poliklinik Bedah
Tanggal masuk/ Ruangan: 30 Maret 2015/
Melati
Nomor RM : 028325

KU/Kes: tampak sakit sedang / composmentis

TD: 110/70 mmHg; Nadi: 74 x/menit, RR: 19
x/menit; Suhu
: 37,2oC
Status generalis: DBN
Status Lokalis : mammae sinistra
Inspeksi: payudara kiri dan kanan simetris. Tidak tampak
benjolan, hiperemis (-), ulkus (-), peau dorange (-), retraksi
putting(-), dimpling(-), ulserasi (-), venektasi (-), warna sama
dengan kulit sekitar.
Palpasi : teraba benjolan ukuran 4 x 2 x 1 cm, konsistensi
keras, batas tegas, tidak mobile, permukaan rata, fluktasi (-),
nyeri tekan (-), suhu sama dengan sekitar, tidak ada pulsatif,
discharge putting (-), indurasi (-), bruit (-).

Hasil Pemeriksaan Patologi Anatomi

Organ
: Payudara kiri
Diagnosa Klinis : tumor mammae sinistra suspect
ganas
Makroskopis
: jaringan ukuran 4x2x1,5 cm,
warna coklat sebagian kuning, kenyal. Pembelahan
penampang warna putih dengan bagian kuning,
kenyal dari penampang 2 kupe.
Mikroskopik: sediaan menunjukkan tumor epitelial
solid, infiltrasi pada jaringan ikat disekitarnya dan
jaringan lemak. Sel-sel tumor atipi, plimorfi, inti
umumnya vesikulare dengan kromatin kasar,
mitosis sedang. Dijumpai invasi sel-sel tumor pada
pembuluh limfe
Kesimpulan : Payudara kiri: Karsinoma duktal
infiltratif, NST grade 2, invasif ke pembuluh limfe
positif

Quo ad Vitam
: dubia
Quo ad Functionam : malam
Quo ad Sanationam : dubia