ANXIETAS DISORDER

DEFINISI
Gangguan anxietas menyeluruh (Generalized Anxiety Disorder, GAD) merupakan kondisi
gangguan yang ditandai dengan kecemasan dan kekhawatiran yang berlebihan dan tidak
rasional bahkan terkadang tidak realistik terhadap berbagai peristiwa kehidupan seharihari. Kondisi ini dialami hampir sepanjang hari, berlangsung sekurang-kurangnya selama
6 bulan. Kecemasan yang dirasakan sulit untuk dikendalikan dan berhubungan dengan
gejala-gejala somatik seperti ketegangan otot, iritabilitas, kesulitan tidur, dan
kegelisahan sehingga menyebabkan penderitaan yang jelas dan gangguan yang
bermakna dalam fungsi sosial dan pekerjaan.
GAD ditandai dengan kecemasan yang berlebihan dan khawatir yang berlebihan tentang
peristiwa-peristiwa kehidupan sehari-harinya tanpa alasan yang jelas untuk khawatir.
Kecemasan ini tidak dapat dikontrol sehingga dapat menyebabkan timbulnya stres dan
mengganggu aktivitas sehari-hari, pekerjaan dan kehidupan sosial.
Pasien dengan GAD biasanya mempunyai rasa risau dan cemas yang berlanjut dengan
ketegangan motorik, kegiatan autonomik yang berlebihan, dan selalu dalam keadaan
siaga. Beberapa pasien mengalami serangan panik dan depresi.
EPIDEMIOLOGI
Angka prevalensi untuk gangguan anxietas menyeluruh 3-8% , dengan prevalensi
pada wanita > 40 tahun sekitar 10%. Rasio antara perempuan dan laki-laki sekitar 2:1.
Onset penyakit biasanya muncul pada usia pertengahan hingga dewasa akhir, dengan
insidens yang cukup tinggi pada usia 35-45 tahun. GAD merupakan gangguan
kecemasan yang paling sering ditemukan pada usia tua.
ETIOLOGI
Terdapat beberapa teori yang menjelaskan faktor yang diduga menyebabkan terjadinya
gangguan anxietas menyeluruh. Teori-teori tersebut antara lain :
a.

Teori Biologi

Area otak yang diduga terlibat pada timbulnya GAD adalah lobus oksipitalis yang
mempunyai reseptor benzodiazepine tertinggi di otak. Basal ganglia, sistem limbik, dan
korteks frontal juga dihipotesiskan terlibat pada etiologi timbulnya GAD. Pada pasien GAD
juga ditemukan sistem serotonergik yang abnormal. Neurotransmiter yang berkaitan
dengan GAD adalah GABA,serotonin, norepinefrin, glutamate, dan kolesistokinin.
Pemeriksaan PET (Positron Emision Tomography) pada pasien GAD ditemukan penurunan
metabolisme di ganglia basal dan massa putih otak.
b.

Teori Genetik

Pada sebuah studi didapatkan bahwa terdapat hubungan genetik pasien GAD dan
gangguan Depresi Mayor pada pasien wanita. Sekitar 25% dari keluarga tingkat pertama
penderita GAD juga menderita gangguan yang sama. Sedangkan penelitian pada
pasangan kembar didapatkan angka 50% pada kembar monozigotik dan 15% pada

kembar dizigotik.
c.

Teori Psikoanalitik

Teori ini menghipotesiskan bahwa anxietas adalah gejala dari konflik bawah sadar yang
tidak terselesaikan. Pada tingkat yang paling primitif, anxietas dihubungkan dengan
perpisahan dengan objek cinta. Pada tingkat yang lebih matang lagi, anxietas
dihubungkan dengan kehilangan cinta dari objek yang penting. Anxietas kastrasi
berhubungan dengan fase oedipal, sedangkan anxietas superego merupakan ketakutan
seseorang untuk mengecewakan nilai dan pandangannya sendiri (merupakan anxietas
yang paling matang).
d.

Teori kognitif-perilaku

Penderita GAD berespon secara salah dan tidak tepat terhadap ancaman, disebabkan
oleh perhatian yang selektif terhadap hal-hal yang negative pada lingkungan, adanya
distorsi pada pemrosesan informasi dan pandangan yang sangat negative terhadap
kemampuan diri untuk menghadapi ancaman.
GAMBARAN KLINIS
Gambaran klinis dinilai dari 2 hal, yaitu gejala somatik dan gejala psikologik.
1.

Gejala somatik

Gemetar

Nyeri punggung dan nyeri kepala

Ketegangan otot

Napas pendek, hiperventilasi

Mudah lelah, sering kaget

Hiperaktivitas otonomik (wajah merah dan pucat, takikardia, palpitasi, tangan rasa

dingin, diare, mulut kering, sering kencing)

Parestesia

Sulit menelan

2.

Gejala psikologik

Rasa takut yang berlebihan dan sulit untuk dikontrol

Sulit konsentrasi

Insomnia

Libido menurun

Rasa mual di perut

Hipervigilance (siaga berlebih)

Gangguan anxietas menyeluruh juga memiliki pengaruh terhadap tekanan darah. Ada
dua faktor yang paling berpengaruh pada tekanan darah, yaitu curah jantung (cardiac
output) dan tahanan perifer (peripheral resistance). Anxietas akan merangsang respon
hormonal dari hipotalamus yang akan mengsekresi CRF ( Cortisocoprin- Releasing Factor)
yang menyebabkan sekresi hormon-hormon hipofise. Salah satu dari hormon tersebut
adalah ACTH (Adreno- Corticotropin Hormon). Hormon tersebut akan merangsang
korteks adrenal untuk mengsekresi kortisol kedalam sirkulasi darah. Peningkatan kadar
kortisol dalam darah akan mengakibatkan peningkatan renin plasma, angiotensin II dan
peningkatan kepekaan pembuluh darah terhadap katekolamin, sehingga terjadi
peningkatan tekanan darah. Selain itu hipotalamus juga berfungsi sebagi pusat dari

system saraf otonom. Sistem ini terbagi atas sistem simpatis dan sistem parasimpatis.
Pada anxietas terjadi sekresi adrenalin berlebihan yang menyebabkan peningkatan
tekanan darah, sedanngkan pada anxietas yang sangat berat dapat terjadi reaksi yang
dipengaruhi oleh komponen parasimpatis sehingga akan mengakibatkan penurunan
tekanan darah dan frekuensi denyut jantung. Pada kecemasan yang kronis, kadar
adrenalin terus meninggi, sehingga kepekaan terhadap rangsangan yang lain berkurang
dan akan terlihat tekanan darah meninggi.Pada gangguan anxietas menyeluruh yang
terutama berperan adalah neurotransmiter serotonin. Pada saat ini telah diidentifikasi
tiga reseptor serotonin, yaitu : 5-HT1, 5-HT2 dan 5-HT3 . Menurut Kabo reseptor 5-HT1
bersifat sebagai inhibitor, sedangkan reseptor 5-HT2 dan reseptor 5-HT3 bersifat sebagai
eksitator. Menurut Gothert, aktivasi reseptor 5-HT1 akan mengurangi kecemasan
sedangkan aktivasi reseptor 5-HT2 akan meningkatkan tekanan darah.
DIAGNOSIS
Kriteria diagnostik gangguan anxietas menyeluruh menurut DSM IV-TR :
a.

Kecemasan atau kekhawatiran yang berlebihan yang timbul hampir setiap hari,

sepanjang hari, terjadi selama sekurangnya 6 bulan, tentang sejumlah aktivitas atau
kejadian (seperti pekerjaan atau aktivitas sekolah)
b.

Penderita merasa sulit mengendalikan kekhawatirannya

c.

Kecemasan atau kekhawatiran disertai tiga atau lebih dari enam gejala berikut ini

(dengan sekurangnya beberapa gejala lebih banyak terjadi dibandingkan tidak terjadi
selama enam bulan terakhir). Catatan : hanya satu nomor yang diperlukan pada anak :
1.

Kegelisahan

2.

Merasa mudah lelah

3.

Sulit berkonsentrasi atau pikiran menjadi kosong

4.

Iritabilitas

5.

Ketegangan otot

6.

Gangguan tidur (sulit tertidur atau tetap tidur, atau tidur gelisah, dan tidak

memuaskan)
d.

Fokus kecemasan dan kekhawatiran tidak terbatas pada gangguan aksis I, misalnya

kecemasan atau ketakutan adalah bukan tentang menderita suatu serangan panik
(seperti pada gangguan panik), merasa malu pada situasi umum (seperti pada fobia
sosial), terkontaminasi (seperti pada gangguan obsesif kompulsif), merasa jauh
dari rumah atau sanak saudara dekat (seperti gangguan anxietas perpisahan),
penambahan berat badan (seperti pada anoreksia nervosa), menderita keluhan fisik
berganda (seperti pada gangguan somatisasi), atau menderita penyakit serius (seperti
pada hipokondriasis) serta kecemasan dan kekhawatiran tidak terjadi semata-mata
selama gangguan stres pasca trauma.
e.

Kecemasan, kekhawatiran, atau gejala fisik menyebabkan penderitaan yang

bermakna secara klinis, atau gangguan pada fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting
lain.
f.

Gangguan yang terjadi adalah bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat

(misalnya penyalahgunaan zat, medikasi) atau kondisi medis umum (misalnya

hipertiroidisme), dan tidak terjadi semata-mata selama suatu gangguan mood, gangguan
psikotik, atau gangguan perkembangan pervasif.
Penegakan diagnosis gangguan anxietas menyeluruh berdasarkan PPDGJ-III sebagai
berikut :

Pasien harus menunjukkan anxietas sebagai gejala primer yang berlangsung hampir

setiap hari untuk beberapa minggu sampai beberapa bulan, yang tidak terbatas atau
hanya menonjol pada keadaan situasi khusus tertentu saja (sifatnya free floating atau
mengambang)

(a)

Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur berikut :

Kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti di ujung tanduk, sulit

konsentrasi, dan sebagainya);

(b)

Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat santai); dan

(c)

Overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat, jantung berdebar-

debar, seska napas, keluhan lambung, pusing kepala, mulut kering dan sebagainya).

Pada anak-anak sering terlihat adanya kebutuhan berlebihan untuk ditenangkan

(reassurance) serta keluhan-keluhan somatic berulang yang menonjol

Adanya gejala-gejala lain yang sifatnya sementara (untuk beberapa hari), khususnya

depresi, tidak membatalkan diagnosis utama Gangguan Anxietas Menyeluruh, selama hal
tersebut tidak memenuhi kriteria lengkap dari episode depresif (F32.-), gangguan
anxietas fobik (F40.-), gangguan panik (F41.0), atau gangguan obsesif-kompulsif (F42.-).
DIAGNOSIS BANDING
Gangguan anxietas menyeluruh perlu dibedakan dari kecemasan akibat kondisi medis
umum maupun gangguan yang berhubungan dengan penggunaan zat. Diperlukan
pemeriksaan medis termasuk tes kimia darah, elektrokardiografi, dan tes fungsi tiroid.
Klinisi harus menyingkirkan adanya intoksikasi kafein, penyalahgunaan stimulansia,
kondisi putus zat atau obat seperti alkohol, hipnotik-sedatif dan anxiolitik.
Kelainan neurologis, endokrin, metabolik dan efek samping pengobatan pada gangguan
panik harus dapat dibedakan dengan kelainan yang terjadi pada gangguan anxietas
menyeluruh. Selain itu, gangguan anxietas menyeluruh juga dapat didiagnosis banding
dengan fobia, gangguan obsesif-kompulsif, hipokondriasis, gangguan somatisasi, dan
gangguan stres post-trauma.

Fobia

Pada fobia, kecemasan terjadi terhadap objek/hal tertentu sehingga pasien berusaha
untuk menghindarinya, sedangkan pada GAD, tidak terdapat objek tertentu yang
menimbulkan kecemasan.

Gangguan obsesif kompulsif

Pada gangguan obsesif kompulsif, pasien melakukan tindakan berulang-ulang (kompulsi)

untuk menghilangkan kecemasannya, sedangkan pada GAD, pasien sulit untuk
menghilangkan kecemasannya, kecuali pada saat tidur.

Hipokondriasis

Pada hipokondriasis maupun somatisasi, pasien merasa cemas terhadap penyakit serius

ataupun gejala-gejala fisik yang menurut pasien dirasakannya dan berusaha datang ke
dokter untuk mengobatinya, sedangkan pada GAD, pasien merasakan gejala-gejala
hiperaktivitas otonomik sebagai akibat dari kecemasan yang dirasakannya.

Gangguan stres pasca trauma

Pada gangguan stres pasca trauma, kecemasan berhubungan dengan sutau peristiwa
ataupun trauma yang sebelumnya dialami oleh pasien, sedangkan pada GAD kecemasan
berlebihan berhubungan dengan aktivitas sehari-hari.
VIII.

PENATALAKSANAAN

1.

Farmakoterapi

a.

Benzodiazepin

Merupakan pilihan obat pertama. Pemberian benzodiazepine dimulai dengan dosis

terendah dan ditingkatkan sampai mencapai respons terapi. Pengguanaan sediaan
dengan waktu paruh menengah dan dosis terbagi dapat mencegah terjadinya efek yang
tidak diinginkan. Lama pengobatan rata-rata 2-6 minggu, dilanjutkan dengan masa
tapering off selama 1-2 minggu. Spektrum klinis Benzodiazepin meliputi efek antianxietas, antikonvulsan, anti-insomnia, dan premedikasi tindakan operatif. Adapun obatobat yang termasuk dalam golongan Benzodiazepin antara lain :

Diazepam, dosis anjuran oral = 2-3 x 2-5 mg/hari; injeksi = 5-10 mg 9im/iv),

broadspectrum

Chlordiazepoxide, dosis anjuran 2-3x 5-10 mg/hari, broadspectrum

Lorazepam, dosis anjuran 2-3x 1 mg/hari, dosis anti-anxietas dan anti-insomnia

berjauhan (dose-related), lebih efektif sebagai anti-anxietas, untuk pasien-pasien dengan

kelainan hati dan ginjal

Clobazam, dosis anjuran 2-3 x 10 mg/hari, , dosis anti-anxietas dan anti-insomnia

berjauhan (dose-related), lebih efektif sebagai anti-anxietas, psychomotor performance

paling kurang terpengaruh, untuk pasien dewasa dan usia lanjut yang masih ingin tetap
aktif

Bromazepam, dosis anjuran 3x 1,5 mg/hari, , dosis anti-anxietas dan anti-insomnia

berjauhan (dose-related), lebih efektif sebagai anti-anxietas.

Alprazolam, dosis anjuran 3 x 0,25 0,5 mg/hari, efektif untuk anxietas tipe

antisipatorik, onset of action lebih cepat dan mempunyai komponen efek anti-depresi
b.

Non-benzodoazepin (Buspiron)

Buspiron efektif pada 60-80% penderita GAD. Buspiron lebih efektif dalam memperbaiki
gejala kognitif disbanding gejala somatik. Tidak menyebabkan withdrawal. Dosis anjuran
2-3x 10 mg/hari. Kekurangannya adalah, efek klinisnya baru terasa setelah 2-3 minggu.
Terdapat bukti bahwa penderita GAD yang sudah menggunakan Benzodiazepin tidak
akan memberikan respon yang baik dengan Buspiron. Dapat dilakukan penggunaan
bersama antara Benzodiazepin dengan Buspiron kemudian dilakukan tapering
Benzodiazepin setelah 2-3 minggu, disaat efek terapi Buspiron sudah mencapai
maksimal
2.

Psikoterapi

a.

Terapi kognitif perilaku

Teori Cognitive Behavior pada dasarnya meyakini bahwa pola pemikiran manusia
terbentuk melalui proses rangkaian stimulus-kognisi-respon, dimana proses kognisi akan
menjadi faktor penentu dalam menjelaskan bagaimana manusia berpikir, merasa dan
bertindak. Terapi kognitif perilaku diarahkan kepada modifikasi fungsi berpikir, merasa
dan bertindak, dengan menekankan peran otak dalam menganalisa, memutuskan,
bertanya, berbuat dan memutuskan kembali. Dengan mengubah arus pikiran dan
perasaan, klien diharapkan dapat mengubah tingkah lakunya, dari negatif menjadi
positif. Tujuan terapi kognitif perilaku ini adalah untuk mengajak pasien menentang
pikiran (dan emosi) yang salah dengan menampilkan bukti-bukti yang bertentangan
dengan keyakinan mereka tentang masalah yang dihadapi. Pendekatan kognitif
mengajak pasien secara kangsung mengenali distorsi kognitif dan pendekatan perilaku,
mengenali gejala somatik secara langsung. Teknik utama yang digunakan pada
pendekatan behavioral adalah relaksasi dan biofeedback.
b.

Terapi suportif

Pasien diberikan re-assurance dan kenyamanan, digali potensi-potensi yang ada dan
belum tampak, didukung egonya, agar lebih bisa beradaptasi optimal dalam fungsi sosial
dan pekerjaannya.
c.

Psikoterapi Berorientasi Tilikan

Terapi ini mengajak pasien ini untuk mencapai penyingkapan konflik bawah sadar,
menilik egostrength, relasi objek, serta keutuhan self pasien. Dari pemahaman akan
komponen-komponen tersebut, kita sebagai terapis dapat memperkirakan sejauh mana
pasien dapat diubah untuk menjadi lebih matur, bila tidak tercapai, minimal kita
memfasilitasi agar pasien dapat beradaptasi dalam fungsi sosial dan pekerjaannya.
PROGNOSIS
Perjalanan klinis dan prognosis gangguan adalah sukar untuk diperkirakan. Namun
demikian, beberapa data menyatakan peristiwa kehidupan berhubungan dengan onset
gangguan ini. Terjadinya beberapa peristiwa kehidupan yang negatif secara jelas
meningkatkan kemungkinan akan terjadinya gangguan. Hal ini berkaitan pula dengan
berat-ringannya gangguan tersebut.
Gangguan anxietas menyeluruh merupakan suatu keadaan kronis yang mungkin
berlangsung seumur hidup. Prognosis dipengaruhi oleh usia, onset, durasi gejala dan
perkembangan komorbiditas gangguan cemas dan depresi. Karena tingginya insidensi
gangguan mental komorbid pada pasien dengan gangguan kecemasan menyeluruh,
perjalanan klinis dan prognosis gangguan cemas menyeluruh sukar untuk ditentukan.
Namun demikian, beberapa data menyatakan bahwa peristiwa kehidupan berhubungan
dengan onset gangguan kecemasan umum. Terjadinya beberapa peristiwa kehidupan
yang negatif secara jelas meningkatkan kemungkinan akan terjadinya gangguan cemas
menyeluruh. Menurut definisinya, gangguan kecemasan umum adalah suatu keadaan
kronis yang mungkin seumur hidup. Sebanyak 25% penderita akhirnya mengalami
gangguan panik, juga dapat mengalami gangguan depresi mayor.
Dalam menentukan prognosis dari gangguan cemas menyeluruh, perlu diingat bahwa
banyak segi yang harus dipertimbangkan. Hal ini berhubung dengan dinamika terjadinya

gangguan cemas serta terapinya yang begitu kompleks. Keadaan penderita, lingkungan
penderita, dan dokter yang mengobatinya ikut mengambil peran dalam menentukan
prognosis gangguan cemas menyeluruh.
Ditinjau dari kepribadian premorbid, jika penderita sebelumnya telah menunjukkan
kepribadian yang baik di sekolah, di tempat kerja atau dalam interaksi sosialnya, maka
prognosisnya lebih baik daripada penderita yang sebelumnya banyak menemui kesulitan
dalam pergaulan, kurang percaya diri, dan mempunyai sifat tergantung pada orang lain.
Kematangan kepribadian juga dapat dilihat dari kemampuan seseorang dalam
menanggapi kenyataan-kenyataan, keseimbangan dalam memadukan keinginankeinginan pribadi dengan tuntutan-tuntutan masyarakat, integrasi perasaan dengan
perbuatan, kemampuan menyesuaikan diri dengan lingkungan dan lain sebagainya.
Semakin matang kepribadian premorbidnya, maka prognosis gangguan cemas
menyeluruh juga semakin baik.
Mengenai hubungan dengan terapi, semakin cepat dilakukan terapi pada gangguan
kecemasan menyeluruh, maka prognosisnya menjadi lebih baik. Demikian pula dengan
situasi tempat pengobatan, semakin pasien merasa nyaman dan cocok dengan
situasinya, maka hasilnya akan lebih baik dan akan mempengaruhi prognosisnya.
Pengobatan sebaiknya dilakukan sebelum gejala-gejala menjadi alat untuk mendapatkan
keuntungan-keuntungan sampingan misalnya untuk mendapatkan simpati, perhatian,
uang, dan peringanan dari tanggung jawabnya. Jika gejala-gejala sudah merupakan alat
untuk mendapatkan keuntungan-keuntungan tersebut, maka kemauan pasien untuk
sembuh berkurang dan prognosis akan menjadi lebih jelek.
Faktor stres juga ikut menentukan prognosis dari gangguan cemas menyeluruh. Jika stres
yang menjadi penyebab timbulnya gangguan cemas menyeluruh relatif ringan, maka
prognosis akan lebih baik karena penderita akan lebih mampu mengatasinya. Kalau
dilihat dari lingkungan hidup penderita, sikap orang-orang di sekitarnya juga
berpengaruh terhadap prognosis. Sikap yang mengejek akan memperberat penyakitnya,
sedangkan sikap yang membangun akan meringankan penderita. Demikian juga
peristiwa atau masalah yang menimpa penderita misalnya kehilangan orang yang
dicintai, rumah tangga yang kacau, kemunduran finansial yang besar akan memperjelek
prognosisnya.