No.

Kompetensi
1 Mendengar dan berkomunikasi
dengan pasien dan menggali riwayat
perkembangan penyakit/
permasalahan kesehatan &
memperoleh informasi tentang faktor
pencetus, penyebab masalah dalam
keluarga

Metode
interview
(wawancara)

Instrumen

Kesan
1. Identitas : Siti , 54 tahun, jl.SMP135 no 35 Pondok bambu, Islam,
Pembantu rumah tangga, Sudah menikah
2. Keluhan Utama : Pusing
3. RPS : Pasien datang dengan keluhan pusing sejak kurang lebih 3
hari yang lalu. Keluhan yang dirasakan pasien terasa seperti
keleyengan yang hilang timbul. Keluhan ini semakin hari semakin
berat, kurang lebih dua hari yang lalu pasien mengeluh pusingnya
sampai membuat leher bagian belakang (tengkuk) terasa kaku, tapi
pasien masih dapat menggerakkan lehernya

Menurut pasien

keluhan dirasakan muncul secara tiba-tiba. Pasien sebelumnya dapat

beraktivitas dengan baik, tetapi sejak munculnya keluhan ini, pasien
sulit mengerjakan perkerjaannya dengan baik. Pasien tidak mengeluh
pusing berputar, pingsan, kejang, dan muntah. Sebelumnya pasien
pernah merasakan keluhan ini sebelumnya dan memiliki riwayat
hipertensi kurang lebih sejak 2 tahun yang lalu namun tidak
terkontrol dengan obat-obatan. Saat itu pasien hanya melakukan 1
kali pemeriksaan di puskesmas kurang lebih 2 tahun yang lalu. Saat
itu dilakukan pemeriksaan oleh dokter dan hasil pemeriksaan
didapatkan 160/90. Pasien mendapat obat dari dokter namun lupa
nama obat yang diberikan serta tidak meminumnya dengan teratur.
Pasien merasa keluhannya terasa berat saat pasien melalukan
aktivitasnya. Akibat keluhan tersebut, pasien hanya beristirahat saja
di rumah dan mengurangi aktivitas sehari-hari. Selain itu, pasien

mengeluh sulit tidur yang dirasakan bersamaan dengan munculnya

keluhan. Penurunan berat badan drastis, gangguan panca indera dan
bicara disangkal. Riwayat kencing manis dan keluhan seperti haus,
sering lapar dan serig berkemih pada malam hari disangkal. Nyeri
4. RPD : Pasien pernah mengalami keluhan seperti ini kurang lebih 2 tahun
yang lalu
5. RPK : Di dalam keluarga pasien yang tinggal serumah, tidak ada yang
mempunyai keluhan yang sama. Di keluarga pasien tidak ada yang
mempunyai riwayat penyakit DM, kanker, jantung, dsb.
6. RKP : Pasien suka makanan yang asin dan berlemak, merokok, jarang
berolahraga.

inspeksi

palpasi

Stetoskop

check list
kepala :

Tensimeter

Rambut

Senter

Mata

Thermometer

Telinga

timbangan

Wajah
Mulut dan
tenggorokan
Gigi

2.Pemeriksaan Fisik

meteran

TD : 140/80 mmHg

Jam tangan

Perkusi

auskultasi

Pertumbuhan
merata
Ikterik anemi MT +
utuh,serumen
DBN
Tidak
hiperemis
Karies NT- Benjolan
Tdk
membesar

leher :

Status neurologis

Observasi dan
pemeriksaan

refleks hammer
senter
kapas
benangwol
jarum

KGB

thorax :
paru-paru
Jantung
abdomen :
ekstremitas :
integumen :

v
v
v
v
v

v
v
v
v
v
Pemeriksaan

Biceps
Triceps
hoffman- tromer
KPR
APR

Kesan

v
v
v

v
v
v

DBN
DBN
DBN
DBN
DBN
Kesan
+
+
+
+

Pemeriksaan Anjuran

Penunjang

Deskriptif

Pemeriksaan laboratorium : -

Keadaan setiap anggota keluarga

pasien

Observasi dan
wawancaraa

Kuisioner dan
cheeklist

Nama
Tn. Agus

Umur
(tahun)
45

Suami

Jenis
kelamin
Laki

Ny siti

40

Istri

Perempuan

An.Ratna

18

Anak

Perempuan

An.ilham

14

Anak

laki

Home Visit 1

Status

Pekerjaan
Kuli

Riwayat
penyakit
-

Pembantu
Pelajar

Hipertensi

Pelajar

Home Visit 2
inspeksi

palpasi

Stetoskop

check list
kepala :

Tensimeter

Rambut

Senter

Mata

Thermometer

Telinga

timbangan

Wajah
Mulut dan
tenggorokan
Gigi

2.Pemeriksaan Fisik

meteran

TD : 140/80 mmHg

Jam tangan

Perkusi

auskultasi

Pertumbuhan
merata
Ikterik anemi MT +
utuh,serumen
DBN
Tidak
hiperemis
Karies NT- Benjolan
Tdk
membesar

leher :

Status neurologis

Observasi dan
pemeriksaan

refleks hammer
senter
kapas
benangwol
jarum

KGB

thorax :
paru-paru
Jantung
abdomen :
ekstremitas :
integumen :

V
v
v
v
v

v
v
v
v
v
Pemeriksaan

Biceps
Triceps
hoffman- tromer
KPR
APR

Kesan

v
v
v

v
v
v

DBN
DBN
DBN
DBN
DBN
Kesan
+
+
+
+

Pemeriksaan Anjuran

Penunjang

Deskriptif

Pemeriksaan laboratorium : -