CONTOH pengisian formulir SSP

BOS 2015 ; pengembalia

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DITJEN PERBENDAHARAAN
KPPN

SURAT SETORAN
PENGEMBALIAN BELANJA
(SSPB)

LEMBAR
untuk

BENDAHARA PENGELU

Nomor.......2)
Tanggal................3)

....1)

KE REKENING KAS NEGARA NOMOR.............

A.

1.
2.
3.

NPWP Bendahara
Nama Bendahara
Alamat

: 0 0 6 6 7 0 6 5 7 0 1 6 0
: Bendaharawan Pengeluaran Direktorat Pembinaan SMA
: Jl. R.S. Fatmawati Kompleks Kemdikbud, Cipete,
Jakarta Selatan

B.

1.

Kementerian/Lembaga

2.

Unit Organisasi Eselon I

3.

Satuan Kerja

4.

Fungsi/Subfungsi/Program

5.
6.
C.

3 Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan

2 Ditjen Pendidikan Menengah

9 Direktorat Pembinaan SMA

Kegiatan/Subkegiatan

Lokasi

MAP dan Uraian Penerimaan

.
.......1
4

.....

9 Instansi Pusat
1

1 Pengembalian Kelebihan Dana

BOS ) dari SMA
Kab/Kota.. Provinsi

D.

Jumlah Setoran
Dengan Huruf

: Rp.....
:
.....

PERHATIAN
Bacalah dahulu petunjuk pengisian
formulir SSPB pada halaman belakang
lembar ini

Untuk Keperluan : 17)

Pengembalian Kelebihan Dana BOS )
dari SMA....
Kab/Kota. Provinsi.,
*) Coret salah satu

..18), tanggal ....19)

Diterima oleh :
BANK PERSEPSI/KANTOR POS DAN GIRO
Tanggal....
Nama Kepala Sekolah
..20)
NIP...21)

Tanda Tangan ...

Nama Terang .....

CONTOH pengisian formulir SSPB

BOS 2015 ; pengembalian di tahun 2015

LEMBAR
untuk

BENDAHARA PENGELUARAN

4)
0 .

5)
6)
7)
8)
9)
10)

.......11)
.....

11)
12)
13)
14)

Kab/Kota.. Provinsi

Rp.....

15)

.....

16)

Diterima oleh :
BANK PERSEPSI/KANTOR POS DAN GIRO
22)
23)
24)

CONTOH pengisian formulir SSB

BOS 2015 ; pengembalia

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DITJEN PERBENDAHARAAN
KPPN

SURAT SETORAN
BUKAN PAJAK
(SSBP)

LEMBAR
untuk

WAJIB SETOR/BENDAHARA

Nomor.......2)
Tanggal................3)

....1)

PENERIMA

KE REKENING KAS NEGARA NOMOR : .........

A.

1.
2.
3.

NPWP wajib Setor/Bend

Nama wajib Setor/Bend
Alamat

: 0 0 6 6 7 0 6 5 7 0 1 6 0
: Bendaharawan Pengeluaran Direktorat Pembinaan SMA
: Jl. R.S. Fatmawati Kompleks Kemdikbud, Cipete,
Jakarta Selatan

B.

1.

Kementerian/Lembaga

2.

Unit Organisasi Eselon I

3.

Satuan Kerja

4.

Fungsi/Subfungsi/Program

5.
6.
C.

3 Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan

2 Ditjen Pendidikan Menengah

9 Direktorat Pembinaan SMA

Kegiatan/Subkegiatan

Lokasi

9 Instansi Pusat

MAP dan Uraian Penerimaan

.
.......1
4

.......

3 Pengembalian Kelebihan Dana

BOS ) dari SMA
Kab/Kota.. Provinsi

D.

Jumlah Setoran
Dengan Huruf

E.

Surat Penagihan (SPN)

Atau Surat Pemindahan
Penagihan Piutang Negara
(SP3N)

PERHATIAN
Bacalah dahulu petunjuk pengisian
formulir SSBP pada halaman belakang
lembar ini

: Rp.....
:
.....
: Nomor 17)
Tanggal : ..
:

KPPN

...

Untuk Keperluan : 20)

Pengembalian Kelebihan Dana BOS )
dari SMA....
Kab/Kota. Provinsi.,
*) Coret salah satu

..21), tanggal ...22)

Diterima oleh :
BANK PERSEPSI / KANTOR POS DAN GIRO
Tanggal
Nama Kepala Sekolah
..23)

Tanda Tangan ...

NIP...24)

Nama Terang .....

CONTOH pengisian formulir SSBP

BOS 2015 ; pengembalian di tahun 2015

LEMBAR
untuk

WAJIB SETOR/BENDAHARA
PENERIMA

4)
0 .

5)
6)
7)
8)
9)
10)

.......11)
.......

11)
12)
13)
14)

Kab/Kota.. Provinsi

Rp.....

15)

.....
Tanggal : ..

16)
18)

....

19)

Diterima oleh :
25)
26)

27)