KEMENTERIANPERINDUSTRIANREPUBLIKINDONESIA

POLITEKNIKSTTTBANDUNG
Jl.JakartaNo.31Bangung40272,Telp.0227272580,Faks.0227271694
Email:info@stttekstil.ac.id,Website:www.stttekstil.ac.id

NO.URUT:

Tempel disini
Pasfotowarna
Latarmerah
Ukuran4x6

FORMULIRPENDAFTARAN
CALONMAHASISWABARU

(PERHATIAN:ISILAHDENGANHURUFCETAK)
A.DATAPESERTA
NAMA
TEMPAT&TANGGALLAHIR
JENISKELAMIN*
ALAMATSURATMENYURAT

LAKILAKI/PEREMPUAN
RT

RW

KELURAHAN/DESA
KECAMATAN
KOTA/KABUPATEN
PROVINSI
KODEPOS

NO.TELP/HP

EMAIL
AGAMA*

ISLAM/KRISTEN/KATHOLIK/HINDHU/BUDHA/..

NAMASMAASAL
ALAMATSMA

KODEPOS

NO.TELP/HP

B.DATAORANGTUA
NAMA
PEKERJAAN*

PNS/ABRI/BUMN/SWASTA/LAINLAIN

NO.TELP/HP
EMAIL
PENGHASILANPERBULAN**

<Rp1Juta

Rp5jutas.d.10juta

Rp1jutas.d.Rp3Juta

>Rp10Juta

Rp3Jutas.d.5Juta
C.PROGRAMSTUDIPILIHAN**
DIV TEKNIKTEKSTIL
DIV KIMIATEKSTIL
DIV PRODUKSIGARMEN
DIV PGKONS.FASHIONDESIGN
DI EKNOLOGIMANUFAKTURPAKAIANJA

NO.TEST
KODE:
TT
KODE:
KT
KODE: PG
KODE:
FD
KODE: TMPJ

D.PERSYARATANPENDAFTARAN
1.Pasfotowarnalatarmerah(4x6)2lembar
2.SuratKeteranganTidakButaWarnadariDokter
CATT:

*Coretyangtidakperlu
**Beritandaceklispadapilihananda

PARAFPETUGAS
DATABASE

BANDUNG,
PESERTA

()